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Die hämolytischen Autoimmunanämien

Unter dem Titel die hämolytischen Anämien wird die Gruppe der erworbenen und erblichen Erkrankungen, die mit der Erhöhung mit der intrazellularen oder intravaskulären Zerstörung der Erythrozyten charakterisiert werden vereinigt. Die hämolytischen Autoimmunanämien nehmen die Formen der Erkrankung, die mit der Bildung der Abwehrstoffe zu den eigenen Antigenen der Erythrozyten verbunden ist auf.

Die Epidemiologie
In der allgemeinen Gruppe der hämolytischen Anämien treffen sich die hämolytischen Autoimmunanämien öfter. Ihre Frequenz bildet 1 Fall auf 75 000-80 000 Bevölkerungen

Die Ätiologie und die Pathogenese
Die immunnyje hämolytischen Anämien können unter dem Einfluss antieritrozitarnych iso- und der Autoantikörper entstehen und entsprechend werden auf isoimmunnyje und autoimmun- unterteilt.

Zu isoimmunnym verhalten sich die hämolytischen Frühgeborenenanämien, die von der Unvereinbarkeit nach den Systemen AWO sowohl den Rhesusfaktor zwischen den Müttern als auch von den Früchten bedingt sind, posttransfusionnyje die hämolytischen Anämien.
Bei den hämolytischen Autoimmunanämien geschieht die Vereitelung der Immuntoleranz zu den nicht geänderten Antigenen der eigenen Erythrozyten, manchmal — zu den Antigenen, die die den Erythrozyten ähnlichen Determinanten haben. Die Abwehrstoffe zu den ähnlichen Antigenen sind fähig, die Zusammenwirkung und mit den nicht geänderten Antigenen der eigenen Erythrozyten zu betreten. Die unvollständigen thermischen Agglutinine sind die häufigste Abart der Abwehrstoffe, fähig, die Entwicklung der hämolytischen Autoimmunanämien herbeizurufen. Diese Abwehrstoffe verhalten sich zu IgG, ist — zu IgM, IgA selten.

Die Einordnung
Die immunnyje hämolytischen Anämien werden auf isoimmunnyje und autoimmun- unterteilt. Das Serologitscheski Prinzip der Differenzierung der hämolytischen Autoimmunanämien lässt zu, die Formen, die von den unvollständigen thermischen Agglutininen bedingt sind, den thermischen Hämolysinen, den Kälteagglutininen, den zweiphasigen Kältehämolysinen (als Donata — Landschtejnera) und eritroopsoninami abzuscheiden. Einige Autoren scheiden die Form der hämolytischen Anämie mit den Abwehrstoffen gegen das Antigen normoblastow des Knochenmarkes ab.
Die hämolytischen Autoimmunanämien treffen sich in Form von den essentiellen und symptomatischen Formen auf dem Hintergrund anderer Erkrankungen mit makrozitosom und mikrosferozitosom der Erythrozyten, in der Kombination mit dem Autoimmunblutplättchenmangel (dem Syndrom Fischers-Iwensa). Nach dem klinischen Ablauf scheiden die scharfen und langdauernden Varianten ab.

Die musterhafte Formulierung der Diagnose:
1. Die erworbene langdauernde hämolytische Autoimmunanämie, die vom unvollständigen Wärmeagglutinin mit der Milzschwellung und der Leber bedingt ist.
2. Die erworbene langdauernde hämolytische Autoimmunanämie, die mit dem Autoimmunblutplättchenmangel kombiniert wird (das Syndrom Fischers — Iwensa) mit der Milzschwellung, der Vergrößerung der Erythropoese im Knochenmark.
3. Die erworbene scharfe hämolytische Autoimmunanämie, die von den unvollständigen thermischen Agglutininen bedingt ist, mit der intensiven Gelbsucht, der hohen Leukozytose und der Verschiebung lejkozitarnoj die Formelen nach links, der kleinen Milzschwellung und der Leber.

Die Klinik
Beim scharfen Anfang der hämolytischen Autoimmunanämien bei den Patientinnen erscheinen die schnell anwachsende Schwäche, die Atemnot und das Herzklopfen, die Herzschmerzen, manchmal in der Lende, die Erhöhung der Körpertemperatur und das Erbrechen, die intensive Gelbsucht. Bei der Chronizität des Prozesses bemerken das verhältnismäßig befriedigende Befinden der Patientinnen sogar bei der tiefen Anämie, die nicht selten geäusserte Gelbsucht, meistens die Milzschwellung, manchmal und der Leber, die Reihenfolge der Perioden der Verschärfung und der Remission.

Die Anämie trägt normochromnyj, manchmal den hyperchromen Charakter, bei den hämolytischen Krisen wird es geäußert oder gemäßigt retikulozitos gewöhnlich bemerkt. Im peripherischen Blut findet es makrozitos und mikrosferozitos der Erythrozyten aus, es ist das Erscheinen normoblastow möglich. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit ist meistens vergrössert. Der Inhalt der Leukozyten findet bei der langdauernden Form normal statt, bei scharf — trifft sich die Leukozytose, die manchmal die hohen Zahlen mit der bedeutenden Verschiebung lejkozitarnoj die Formel nach links erreicht. Die Zahl der Blutplättchen gewöhnlich das Normale.

Beim Syndrom Fischers — Iwensa wird die hämolytische Autoimmunanämie mit dem Autoimmunblutplättchenmangel kombiniert. Im Knochenmark eritroposs ist verstärkt, zeigen sich megaloblasty selten. Bei der Mehrheit der Patientinnen ist osmotitscheskaja die Resistenz der Erythrozyten verringert, was von der bedeutenden Zahl der Mikrokugelzellen im peripherischen Blut bedingt ist. Der Inhalt des Bilirubins ist auf Kosten von der freien Fraktion vergrössert, es ist auch der Inhalt des Sterkobilins in der Fäkalie erhöht.

Die unvollständigen thermischen Agglutinine stellen sich mit Hilfe der geraden Probe Kumbsa mit dem polyvalenten Antiglobulinserum heraus. Beim positiven Test mit Hilfe der Antiseren zu IgG, IgM wird usw. berichtet, zu welcher Klasse der Immunglobuline sich die an den Tag gebrachten Abwehrstoffe verhalten. Wenn auf der Oberfläche der Erythrozyten weniger 500 fixierter Moleküle IgG, die Probe Kumbsa negativ ist. Die ähnliche Erscheinung wird gewöhnlich bei den Patientinnen mit der langdauernden Form der hämolytischen Autoimmunanämie oder verlegend die scharfe Hämolyse beobachtet. Kumbs-negativ erweisen sich auch die Fälle, wenn auf den Erythrozyten die Abwehrstoffe, die zu IgA oder IgM zugehörig sind (in deren Beziehung das polyvalente Antiglobulinserum fixiert sind ist) weniger florid.

Etwa zeigen sich in 50 % der Fälle der essentiellen hämolytischen Autoimmunanämien gleichzeitig mit dem Erscheinen der Immunglobuline, die auf den Oberflächen der Erythrozyten fixiert sind, die Abwehrstoffe zu eigen limfozitam.

Die hämolytische Anämie, die von den thermischen Hämolysinen bedingt ist, trifft sich selten. Für sie sind die Hämoglobinurie mit der Urinabsonderung der schwarzen Farbe "die Reihenfolge der Perioden der scharfen hämolytischen Krise und der Remissionen charakteristisch. Die hämolytische Krise wird von der Entwicklung der Anämie, retikulozitosa (in einzelnen Fällen der Thrombozytose) und der Milzschwellung begleitet. Werden die Erhöhung des Standes der freien Fraktion des Bilirubins, gemossiderinurija bemerkt. Bei der Bearbeitung der Spendererythrozyten papainom gelingt es, bei den Patientinnen die Monophasenhämolysine aufzudecken. Bei einigen Patienten zeigt sich positiv die Probe Kumbsa.

Die hämolytische Anämie, die von den Kälteagglutininen bedingt ist (cholodowaja gemaggljutininowaja die Krankheit) hat die Chronizität. Sie entwickelt sich bei der heftigen Erhöhung des Titers Cholodowych der Hämagglutinine. Unterscheiden die essentiellen und symptomatischen Formen der Erkrankung. Ein Hauptsymptom der Krankheit ist die übermäßig erhöhte Sensibilität bis zur Kälte, die in der Spezies possinenija und pobelenija der Finger der Hände und der Beine, der Ohren, der Nasenspitze gezeigt wird. Die Verwirrungen des peripherischen Blutkreislaufs bringen zur Entwicklung des Syndroms Rejno, der Thrombophlebitiden, der Thrombosen und der trophischen Veränderungen bis zu akrogangreny, manchmal der Kälteurtikaria. Das Entstehen wasomotornych der Verstöße ist mit der Bildung bei der Abkühlung der grossen intravaskulären Konglomerate aus aggljutinirowannych der Erythrozyten mit dem nachfolgenden Krampf der vaskulösen Wand verbunden. Diese Veränderungen werden mit der verstärkten vorzugsweise intrazellularen Hämolyse kombiniert. Beim Bereich der Patientinnen trifft sich die Hepatomegalie und die Milzen. Werden gemässigt geäußert normochromnaja oder die hyperchrome Anämie, retikulozitos, die normale Zahl der Leukozyten und der Blutplättchen, die Vergrößerung der Blutsenkungsgeschwindigkeit, die unbedeutende Erhöhung des Standes der freien Fraktion des Bilirubins, den hohen Titer der vollen Kälteagglutinine (an den Tag gebracht von der Methode der Agglutination in der Salzumgebung), manchmal die Merkmale der Hämoglobinurie beobachtet. Charakteristisch ist die Erythrozytenagglutination in vitro, entstehend bei der Zimmertemperatur und verlorengehend beim Aufwärmen. Bei der Unmöglichkeit der Ausführung der Immunteste den diagnostischen Wert erwirbt die provokatorische Probe mit der Abkühlung (im Blutserum, das von peretjanutogo vom Schlauch des Fingers nach seiner Senkung ins Eiswasser bekommen ist, klärt sich der erhöhte Inhalt des freien Hämoglobins).

Bei cholodowoj gemaggljutininowoj die Krankheiten im Unterschied zur paroxysmalen Kältehämoglobinurie die hämolytische Krise und wasomotornyje entstehen die Verstöße nur von der Unterkühlung des Körpers und die Hämoglobinurie, die unter den Bedingungen der Kälte anfing, hört mit dem Übergang des Kranken in den warmen Raum auf.

Simptomokompleks, eigen cholodowoj gemagtljutininowoj die Krankheiten, kann auf dem Hintergrund verschiedener scharfer Infektionen und einiger Formen der Hämoblastosen entstehen. Bei den essentiellen Formen der Erkrankung der vollen Genesung wird nicht beobachtet, bei symptomatisch hängt die Prognose hauptsächlich von der Schwere des Hauptprozesses ab.

Die paroxysmale Kältehämoglobinurie verhält sich zur Zahl der seltenen Formen der hämolytischen Anämien. An sie werden die Menschen obojego des Geschlechtes krank, es ist die Kinder öfter.

Bei den Patientinnen mit der paroxysmalen Kältehämoglobinurie nach dem Aufenthalt auf der Kälte das allgemeine Unwohlsein, können die Kephalgie, das Reißen im Körper und andere unangenehme Empfindungen erscheinen. Gleich darauf fängt der Schüttelfrost an, es wird die Temperatur erhöht, es wird die Übelkeit und das Erbrechen bemerkt. Der Urin erwirbt die Schwarzfärbung. Gleichzeitig zeigen sich manchmal die Gelbsüchtigkeit, die Milzschwellung und wasomotornyje die Verstöße. Auf dem Hintergrund der hämolytischen Krise bei den Patientinnen decken die gemässigte Anämie, retikulozitos, die Erhöhung des Inhalts der freien Fraktion des Bilirubins, gemossiderinuriju und die Proteinurie auf.

Die endgültige Diagnose der paroxysmalen Kältehämoglobinurie stellen aufgrund der aufgedeckten zweiphasigen Hämolysine nach der Methode Donata — Landschtejnera fest. Für sie ist die Autoagglutination der Erythrozyten, die ständig bei cholodowoj gemagtljutinazijej beobachtet wird nicht charakteristisch jammere die Krankheiten.

Die hämolytische Anämie, die eritroopsoninami bedingt ist. Die Existenz autoopsoninow zu den Blutzellen ist allgemeinanerkannt. Bei der erworbenen essentiellen hämolytischen Anämie, die Leberzirrhose, der aplastischen Anämie mit der Hämolysekomponente und die Leukosen ist das Phänomen autoeritrofagozitosa aufgedeckt.

Die erworbene essentielle hämolytische Anämie, die vom positiven Phänomen autoeritrofagozitosa begleitet wird, hat die Chronizität. Die Perioden der Remission, die manchmal die bedeutende Zeit dauern, werden von der hämolytischen Krise, die ikteritschnostju die sichtbaren Schleimhäute charakterisiert wird, der Verdunkelung des Urins, der Anämie, retikulozitosom und der Erhöhung der indirekten Fraktion des Bilirubins, manchmal von der Milzschwellung und der Leber ersetzt.

Bei den essentiellen und symptomatischen hämolytischen Anämien gestattet die Aufspürung autoeritrofagozitosa beim Fehlen der Befunde, die auf das Vorhandensein anderer Formen der hämolytischen Autoimmunanämien bezeichnen, die Gründung, sie auf die hämolytische Anämie zu bringen, die eritroopsoninami bedingt ist. Die diagnostische Probe autoeritrofagozitosa wird in den geraden und indirekten Varianten durchgeführt.

Die Immunogemolititscheski Anämien, die von der Anwendung der Medikamente bedingt sind. Verschiedene Heilpräparate (das Chinin, dopegit, sulfanilamidy, tetraziklin, zeporin u.a.), fähig, die Hämolyse herbeizurufen, bilden die Komplexe mit den spezifischen Heteroabwehrstoffen, dann senken sich auf die Erythrozyten und verbinden an sich das Komplement, was zum Verstoß der Membran der Erythrozyten bringt. Solcher Mechanismus medikamentosno der bedingten hämolytischen Anämien wird vom Entdecken auf den Erythrozyten der Patientinnen des Komplementes bei der Abwesenheit auf ihnen der Immunglobuline bestätigt. Die Anämien werden mit dem scharfen Anfang mit den Merkmalen der intravaskulären Hämolyse (die Hämoglobinurie, retikulozitos, die Erhöhung des Inhalts der freien Fraktion des Bilirubins, die Verstärkung der Erythropoese) charakterisiert. Auf dem Hintergrund der hämolytischen Krise manchmal entwickelt sich die scharfe renale Mangelhaftigkeit.

Etwas verlaufen die hämolytischen Anämien anders, die sich bei der Bestimmung des Penizillins und die Methyldopa entwickeln. Die Einführung für die Tage 15 000 und mehr JED des Penizillins kann zur Entwicklung der hämolytischen Anämie, die mit der intrazellularen Hyperhämolyse charakterisiert wird bringen. Neben den allgemeinen kliniko-labormässigen Merkmalen des Hämolysesyndroms findet sich auch die positive gerade Probe Kumbsa (die an den Tag gebrachten Abwehrstoffe verhalten sich zu IgG). Das Penizillin, sich mit dem Antigen der Membran der Erythrozyten verbindend, bildet den Komplex, gegen den im Organismus die Abwehrstoffe produziert werden.
Bei der Langzeitanwendung entsteht die Methyldopa beim Bereich der Patientinnen das Hämolysesyndrom, das den Striche der essentiellen Form der hämolytischen Autoimmunanämien hat. Die an den Tag gebrachten Abwehrstoffe sind mit den thermischen Agglutininen identisch und verhalten sich zu IgG.

Das gemolitiko-Uremitscheski Syndrom (die thrombotische Mikroangiopathie, das Syndrom Gassera) kann den Ablauf der hämolytischen Autoimmunanämien erschweren. Die Erkrankung der Autoimmunnatur wird mit der hämolytischen Anämie, dem Blutplättchenmangel, der Nierenschädigung charakterisiert. Werden disseminirowannoje die Infektion der Behälter bemerkt und der Kapillaren mit der Heranziehung ist es aller Organe und der Systeme, die geäusserten Veränderungen seitens des Koagulogramms, charakteristisch für das dws-Syndrom praktisch.

In der scharfen Periode der Erkrankung wird trombozitopenitscheski das hämorrhagische Syndrom beobachtet, das den generalisierten Charakter oft trägt: von gemmoragitscheskich der Effloreszenzen auf der Haut und den Schleimhäuten bis zu den Blutergüssen in die lebenswichtigen Organe, einschließlich das Gehirn.
Die Nierenschädigung wird von der Entwicklung der scharfen renalen Mangelhaftigkeit und der Harnstoffvergiftung, der bedeutenden Ansammlung im Blut salpetrig metabolitow begleitet. Die Anämie ist in der Regel heftig geäußert, der Stand des Hämoglobins sinkt bis zum 40-60 g/l.

Die Diagnosesicherung
Die Diagnostik der erworbenen hämolytischen Autoimmunanämien wird hauptsächlich auf dem Vorhandensein der Anämie, die Vergrößerung eritroblastitscheskogo des Triebes im Knochenmark auf Kosten von den unreifen Formen eritro - und normoblastow gegründet, die zitronengelbe Schattierung der Hautdecken, sind die Milzschwellung und der Leber häufig, können sich die Thrombosen treffen. Die Konkretisierung der Variante der Erkrankung fordert speziell serologitscheskich die Forschungen. Sie lassen zu, das Vorhandensein der Autoantikörper auf den Erythrozyten des Kranken, der Hämolysine, der Kälteagglutinine, der zweiphasigen Kältehämolysine, eritroopsoninow an den Tag zu bringen.
Siehe auch, die differential-diagnostischen Merkmale in der Tabelle.

Die Behandlung der hämolytischen Autoimmunanämien
Bei den scharfen Formen die erworbenen hämolytischen Autoimmunanämien ernennen prednisolon in der Tagesdosis die 60-80 Milligramme. Bei der Ineffektivität kann sie bis zu 150 Milligramme und grösser vergrössert sein. Die Tagesdosis des Präparates teilt sich in 3 Bereiche im Verhältnis 3:2:1. Nach dem Maß stichanija der hämolytischen Krise sinkt die Dosis prednisolona (auf 2,5—5 Milligrammen im Tag) bis zur Hälfte ausgangs- allmählich. Die weitere Senkung der Dosis des Präparates in die Vermeidung rezidiwirowanija der hämolytischen Krise verwirklichen auf 2,5 Milligrammen im Laufe von 4—5 Tagen, dann noch in den kleineren Dosen und mit den großen Intervallen bis zur vollen Aufhebung des Präparates. Bei der langdauernden hämolytischen Autoimmunanämie ist genügend es, 20—25 Milligramme prednisolona, und je nach der Verbesserung des allgemeinen Zustandes des Kranken und der Kennziffern der Erythropoese zu ernennen, auf die unterstützende Dosis (5—10 Milligramme) zu übersetzen. Bei cholodowoj gemaggljutininowoj der Krankheit ist die ähnliche Therapie prednisolonom vorgeführt.

Splenektomija bei der hämolytischen Autoimmunanämie, verbunden mit den thermischen Agglutininen und autoeritroopsoninami empfohlen sein, kann nur den Patientinnen, bei denen kortikosteroidnaja die Therapie von den kurzen Remissionen (bis zu 6—7 Monate begleitet wird) oder gibt es die Resistenz zu ihr. Bei den Patientinnen von der hämolytischen Anämie, die von den Hämolysinen bedingt ist, splenektomija verhindert die hämolytischen Krisen nicht. Jedoch werden sie seltener beobachtet, als es bis zur Operation, und kupirujutsja mit der Hilfe kortikosteroidnych als die Hormone leichter ist.

Bei refrakternych die hämolytischen Autoimmunanämien in der Kombination mit prednisolonom können immunodepressaty (6-merkaptopurin, imuran, chlorbutin, metotreksat, ziklofosfamid u.a.) verwendet sein.

Im Stadium der tiefen hämolytischen Krise verwenden die Umgießen eritrozitnoj der Masse, die mit Hilfe der indirekten Probe Kumbsa ausgewählt ist; für die Senkung der geäusserten endogenen Intoxikation ernennen gemodes, polides und andere desintoksikazionnyje die Mittel.

Die Behandlung gemolitiko-uremitscheskogo des Syndroms, das den Ablauf der hämolytischen Autoimmunanämien erschweren kann, nimmt kortikosteroidnyje die Hormone, sweschesamoroschennuju das Plasma, die Plasmapherese, die Hämodialyse, der Transfusion otmytych oder kriokonserwirowannych der Erythrozyten auf. Ungeachtet der Nutzung des Komplexes der modernen therapeutischen Mittel, die Prognose oft ungünstig.

 
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