Der Anfang >> Die Artikel >> Die Archive >> Die Anämie die Differentialdiagnose

Die Anämie die Differentialdiagnose

Das Inhaltsverzeichnis
Die Anämie die Differentialdiagnose
Die Anämien
Die Verzögerung der Erythropoese wegen der Mangelhaftigkeit oder des Verstoßes des Austausches seiner diätetischen Faktoren
Der Verstoß der Resorption und des Austausches des Eisens
Aplastitscheski und die aplastische Anämie
Die hämolytische Anämie
Die erworbene hämolytische Anämie
Die Anlagen
Nach dem Buch: Aleksej Wiktorowitsch Winogradow, die Differentialdiagnose der inneren Krankheiten, den Band 1

Das Vorwort

Die Errungenschaften der Wissenschaft und der Technik der letzten Zeit haben die Erkennung der inneren Krankheiten merklich erleichtert und haben das Verständnis vieler Fragen ihrer Klinik und der Pathologie vertieft. Jedoch erprobt ungeachtet der großen Zahl der Aushilfsmethoden der Forschung, der moderne Arzt die bedeutenden Schwierigkeiten in der Lösung der allgemeinen diagnostischen Probleme nicht selten nach wie vor. Nicht die letzte Rolle darin spielen allen die wachsende Spezialisierung die Ärzte und einige Mängel der Methode der Vorbereitung der Ärzte in den medizinischen Instituten.
Die immer größere Zahl der Ärzte spezialisiert sich in der Forschung irgendwelchen eines funktionalen Systems des Organismus. Obwohl sich die Spezialisierung zu den progressiven Erscheinungen verhält, hat sie auch die negative Seite. "Die Orgelfachkraft" ist bis zur Lösung der Probleme der Differentialdiagnose oft erschwert, wenn die Verallgemeinerungen die Ergebnisse der Forschung vieler Systeme des Organismus fordern. Ihm helfen es kann die Beratung, aber es sind solche Beratungen nur für die wirklich schwierigen Fälle im Begriff, der Arzt muss die Fragen der Differentialdiagnose tatsächlich beim Bett jedes handelnden Kranken entscheiden.
Die von den engen Fachkräften geschaffenen Führungen nach den abgesonderten Methoden der Forschung — die Elektrokardiographie, die Herzschallregistrierung, der Echokardiographie, der klinischen Biochemie, rentgenologii — ist gewiß, bringen den großen Nutzen, aber sie haben ungefähr solche Beziehung auf die Kunst der Diagnose, wie die Stückchen der Smalte — zum aus ihnen gebildeten Mosaik: sich nach dem Umfang, der Form und der Farbe unterscheidend, konnten sich diese Stückchen in die schönen Rawennski Mosaiken nur in den Händen des erfahrenen Malers verwandeln. Genauso können und die Ergebnisse der abgesonderten Methoden der Forschung den Grund der Krankheit nur dem erfahrenen Kliniker erklären, nicht selten vergeblich für die Ärzte bleibend, die nicht die Kunst der Differentialdiagnose besitzen.
Zugrunde der medizinischen in unser Hochschulen übernommenen Bildung liegt der allmähliche Aufstieg vom Allgemeinen zum Besonderen, von der Krankheit zum Kranken. Der zukünftige Arzt sammelt das Wissen nach der pathologischen Anatomie, der Pathogenese und der Klinik der abgesonderten Krankheiten, zum Beispiel, der Schwindsucht, des Rheumas, limfogranulematosa, des Defizits im Organismus des Eisens, des Extrising-Faktors oder der Blattsäure allmählich an. Der Hauptvorteil dieser streng konsequenten Methode besteht darin, dass er zur verhältnismäßig kurzen Frist zulässt, die Grundlagen des Wissens nach dem Beruf zu ergreifen.
Nach dem Abschluss des Institutes überzeugt sich der Arzt sofort, dass seine tägliche praktische Arbeit in der Richtung, die dem Obenangeführten entgegengesetzt ist verläuft: der Patientin behandelt an ihn nicht mit den Krankheiten, und mit den Klagen. Sogar die sorgfältigste klinische Forschung lässt gewöhnlich nicht zu, der Schwindsucht, limfogranulematosa, anderer Krankheiten zu sehen. Bestenfalls zeigen sich ein oder mehrere Syndrome dabei, die sich nicht selten identisch oder fast bei einigen Krankheiten identisch oft treffen.
Es sind viel schöne Monografien nach den abgesonderten Krankheiten veröffentlicht, aber ihnen finden sich die Diagnostik schon der bekannten Krankheit und die Weisen ihres Unterschiedes von anderen, die auch im Voraus bekannt sind, krank zurecht. Der Endpunkt nicht selten der sehr schwierigen und langdauernden diagnostischen Arbeit des Arztes für die ähnlichen Fälle übernimmt als Ausgangspunkt der Analyse. In der ersten einheimischen dem Leser angebotenen Führung nach der Differentialdiagnose der inneren Krankheiten gelang die angegebene paradoxe Lage, zu überwinden.
Von Angeboten A.W. Winogradow zieht das System des Denkens zu sich die Aufmerksamkeit vor allem von ihrer vollen Übereinstimmung mit der alltäglichen diagnostischen Arbeit des Arztes beim Bett des Kranken heran. Sie fängt mit der Analyse der Ergebnisse der klinischen Methoden der Forschung an und endet mit der Klärung der Ätiologie der Krankheit. Die langjährigen Erfahrungen der Heil- und pädagogischen Arbeit haben dem Autor klar erlaubt und es ist zusammengepresst, das in sein Klinik übernommene System der Differentialdiagnose darzulegen. Sie, unbedingt, man darf nicht einzig und allein für opportun halten, aber die Bekanntschaft mit neju wird anderen Internisten helfen, die eigenen Systeme der Analyse der komplizierten klinischen Syndrome zu entwickeln.
Die Führung wird nicht nur auf der großen persönlichen Erfahrung des Autors, sondern auch auf der ausführlichen Studie der umfangreichen einheimischen und ausländischen Literatur gegründet. Es ist nötig die besondere Aufmerksamkeit des Autors zur Interpretation der Ergebnisse der speziellen diagnostischen Untersuchungen, die ins letzte Jahrzehnt angeboten sind zu bemerken. Der ob'jasnitelnyj Stil der Darlegung erleichtert die Rezeption des umfangreichen tatsächlichen Materials nach den medialen und angrenzenden Krankheiten merklich.
Man kann hoffen, dass die empfohlene Führung nach der Differentialdiagnose der inneren Krankheiten ein Tischbuch der Internisten wird und wird ihnen die bedeutende Hilfe in der Beherrschung von der Kunst der Differentialdiagnose leisten.

Akademiemitglied JE.I.Tschasow

DIE EINFÜHRUNG

(Die Methode der Differentialdiagnose)

Die Hauptschwierigkeit der Diagnostik besteht darin, dass viele innere Krankheiten die ständigen Symptome und die Merkmale nicht haben. Eine und derselbe Krankheit, zum Beispiel, kann die Schwindsucht, jenes von ein, so von anderen Merkmalen gezeigt werden. Wenn sich dazu, beizumengen, dass ein und derselbe Symptome und die Merkmale bei vielen Krankheiten treffen, so wird des speziellen die Notwendigkeit offensichtlichen Trainings des Arztes in der Fähigkeit hinter den abgesonderten klinischen Syndromen des Grundes, ihre Aufrufenden sehen.
Die ununterbrochen wachsende Zahl der Instrumental-, biochemischen und biophysikalischen Methoden der Forschung erzwingt den modernen Arzt, viel Zeit für die Studie und die Interpretation der Ergebnisse der zahlreichen Analysen zu verbrauchen. Es ist schwierig, die Wichtigkeit dieser Analysen in der Lösung der privaten Fragen der Diagnostik der inneren Krankheiten umzuwerten, es ist nötig und jedoch nicht zu vergessen, dass sich ihr Umfang und der Charakter vor allem von den Ergebnissen der gewöhnlichen klinischen Methoden der Forschung klären, die und von uns für den Ausgangspunkt des diagnostischen Prozesses genommen sind.
In den Monografien, die den abgesonderten Krankheiten gewidmet sind, werden die Weisen ihrer Diagnostik detailliert beschrieben, wonach es kurz berichtet wird, als sich einer von diesem schon der bekannten Krankheiten von anderen auch der bekannten Krankheiten unterscheidet; zum Beispiel, als es unterscheidet sich die ulzeröse Kolitis von der granulomatösen Kolitis. Der Endpunkt der diagnostischen Arbeit des Arztes für die ähnlichen Fälle übernimmt als Anfangspunkt der Analyse. Diese paradoxe Lage klärt sich mit der ungenügenden Aufmerksamkeit der Autoren der Monografien zur Kunst, ein Krankheiten von anderen zu unterscheiden, für den Anfangspunkt der Analyse der Klage des Kranken und die Ergebnisse seiner unmittelbaren Forschung übernehmend. Die gegenwärtige Führung ist zum Ziel gebildet, die Lücke in der angegebenen Richtung des diagnostischen Denkens zu schließen.
Die Erfahrung der vieljährigen Praxis lässt uns zu, zu sagen, dass man die Kunst der Differentialdiagnose nur beim Bett des Kranken ergreifen kann, da es nur hier am meisten schneller gelingt, eine der Hauptlagen der Differentialdiagnose zu begreifen, laut der das Entdecken der pathologischen Symptome und der Merkmale obligatorisch, aber nicht immer vom ausreichenden Faktor für die Errichtung der richtigen Diagnose ist. Klärt sich es wie mit dem diagnostischen sich im Verfolg der Krankheit ändernden Wert ein und derselbe Merkmale, als auch der häufigen Notwendigkeit, den diagnostischen Beschluss auf den Schattierungen der Symptome und der Merkmale der gesuchten Krankheiten zu gründen.
Außerdem treffen sich beim Bett des Kranken nicht so die Situationen, in die nicht nur die Symptome, aber sogar die Merkmale der Krankheit den kleineren diagnostischen Wert haben, als den klinischen Hintergrund selten, auf dem sie sich zeigen. Als Beispiel kann man auf die Einschätzung des dritten Herztones verweisen, der je nach dem klinischen Kontext und der Erscheinungsform der floriden Diastole des gesunden Herzens, und "ein Schrei des kranken Herzens über die Hilfe sein kann».
Die Fähigkeit ist richtig, den klinischen Hintergrund zu bewerten, auf dem die Merkmale der Krankheit abgeschieden werden, wird oder der Methode "der Proben und der Fehler» begriffen, oder wird vom Lehrer wahrgenommen. Und obwohl diese Fähigkeit nach den Büchern nicht lernen darf, doch wird das Buch nach der Differentialdiagnose uns notwendig vorgestellt, da sie dem Arzt den Komplex des Basiswissens nach dem Problem gibt und plant die Hauptwege der Analyse der Tatsachen, die davon bei der Forschung des Kranken enthüllt sind.
Zur Zahl der allgemeinen methodischen Aufnahmen verhält sich auch die Fähigkeit und die Gewohnheit, die quantitative Einschätzung jedes enthüllten Merkmales zu erzeugen. In dieser Richtung die unschätzbare Hilfe dem Arzt leisten die Ergebnisse der modernen Instrumental- und biochemischen Methoden der Forschung. Diese Methoden sind so kompliziert und zahlreich, dass der Internist nur vom Wissen ihrer diagnostischen Möglichkeiten und der Fähigkeit gewöhnlich beschränkt werden muss, die Ergebnisse der Forschungen angesichts der Besonderheiten des Krankenbildes der Krankheit zu bewerten. Es ist wichtig, zu lernen, die Notwendigkeit und die Zweckmäßigkeit der Anwendung der speziellen diagnostischen Methoden beim untersuchten Kranken zu fühlen. Dieses Gefühl kommt aus der angesammelten Erfahrung der diagnostischen Arbeit, aus der in ihr Prozess allmählich produzierten Fähigkeit auf, nicht nur die Symptome und die Merkmale der Krankheit, sondern auch des ganzen Kranken wie die Persönlichkeit zu bewerten.
In der allgemeinen Einschätzung des Kranken die besonders große Hilfe leistet das ausführliche Gespräch mit ihm nicht nur über die Klagen, sondern auch über seinen Beruf, die Besonderheiten des Zeitvertreibes, die Gewohnheiten und die Sympathien. Es ist schwierig, den diagnostischen Wert des herzlichen Gesprächs mit den Patientinnen umzuwerten. Leider, sich die Fähigkeit mit den Patientinnen zu unterhalten es ist nicht jedem zugänglich, da man für die Beherrschung von dieser Kunst nicht nur das teilnahmsvolle Herz haben muss, sondern auch der große Vorrat des professionellen und allgemeinen kulturellen Wissens, der apriorisch nicht gegeben wird, und wird vom Arzt im Laufe von seinem ganzen Leben angesammelt.
Die diagnostische Arbeit fängt während des Gespräches mit den Patientinnen und seiner unmittelbaren Forschung an. Während des Gespräches beim Arzt entsteht diese oder jene diagnostische Hypothese gewöhnlich, in deren Licht unwillkürlich "prispossobitelnoje" die Erläuterung der aufgedeckten Symptome und der Merkmale oft beobachtet wird.
Von der Untersuchung dieses, die leider verbreitet ist, des Fehlers des Denkens ist der Verlust der Objektivität im Sammeln und der Einschätzung der Ergebnisse der Forschung. Der angegebene Fehler bedroht nur nicht, wer fertig ist, auf jeden, der sogar "glänzend ist", der Hypothese sofort zu verzichten, kaum zeigt sich ihr Widerspruch den Tatsachen, die bei der Forschung des Kranken allmählich angesammelt werden.
Das Sammeln der Tatsachen muss die besonders große Aufmerksamkeit widmen. Sogar die erfahrenen Ärzte empfinden die Notwendigkeit in der nochmaligen Forschung des Kranken aus dem Wunsch oft, den Charakter der Entwicklung einiger Merkmale der Krankheit zu berichten, der Suche der neuen Merkmale, die während der Beobachtung entstanden, und dem Charakter der Veränderungen in der Ausgeprägtheit der alten Merkmale das Hauptgewicht gelegt. Zum Beispiel, das hartnäckig wiederholte Erbrechen dominiert im Krankenbild vieler Krankheiten. Sie kann ein führendes Merkmal des Ileus des Dünndarmes, «des periodischen Syndroms», vieler Fälle der scharfen Gastroenteritis, der Krisen bei der Bronzekrankheit, prekomatosnogo die Zustände bei der Zuckerkrankheit sein. Wie auch immer schwer und langdauernd dieses Erbrechen war, muss man ihren diagnostischen Wert immer je nach sich zeigend bei den nochmaligen Forschungen des Kranken der Evolution der ihrer begleitenden Merkmale überprüfen: der Farbe und des Geruches der Brechmassen, der Bauchauftreibung, des Tempos der Entwicklung der Alkalose oder der Azidose u.a.
Besonders sorgfältig muss man folgen und nochmalig überprüfen jene Merkmale, die der sich bildenden diagnostischen Hypothese widersprechen haben die befriedigende Erklärung von den Positionen der vermuteten Diagnose nicht. Es ist bekannt, dass die volle Abwesenheit des Sterkobilins in der Fäkalie ein sicheres Merkmal des Krebses mit sdawlenijem der Gallenwege ist. Wenn bei Ihrem Kranken die scharfe Virushepatitis angenommen wird, ist nötig es auf diese Diagnose wegen der aufgedeckten vollen Unwegsamkeit der Gallenwege nicht zu verzichten. Den diagnostischen Wert der Acholie der Fäkalie bei den nochmaligen Forschungen des Kranken muss man je danach umwerten, ob sich die Abwesenheit des Sterkobilins in der Fäkalie kurzzeitig, intermittierend oder ständig erweisen wird.
Der Prozess der Differentialdiagnose fängt mit der kritischen Einschätzung enthüllt bei der Überprüfung des Kranken der Symptome und der Merkmale der Krankheit an. Es ist die am meisten verantwortliche Etappe der analytischen Arbeit des Arztes. Die enthüllten Merkmale werden nach der Stufe ihrer scheinenden Wichtigkeit und nach ihrer vermuteten Verbindung miteinander gruppiert. Die diagnostische Arbeit wird wesentlich vereinfacht, wenn die enthüllten Merkmale in eines-zwei Syndroms vereinigt sein können. Sie wird ganz leicht, wenn sich unter den enthüllten Merkmalen das Merkmal, patognomonitschnyj für irgendwelche Krankheit zeigt. Zum Beispiel, im dicken Tropfen des Blutes des fiebernden Kranken stellen sich maljarijnyje plasmodii heraus. Leider, die ähnlichen Fälle in der medizinischen Klinik treffen sich sehr selten. Meistens erweisen sich aufgedeckt bei der Forschung des Kranken die Merkmale und die Symptome charakteristisch nicht für eine, und für einige Krankheiten.
Die folgende Etappe der diagnostischen Analyse besteht in der Absonderung des Syndroms oder der Syndrome, die auf der ganzen Ausdehnung der Krankheit oder nur im Laufe von irgendwelchem einer ihrer Perioden dominieren. Für die Fähigkeit, das vorherrschende Syndrom abzuscheiden ist das Wissen der Hauptmerkmale und der Gesetzmäßigkeiten des Ablaufes vieler Krankheiten notwendig. Dieses Wissen wird beim Bett des Kranken bei der Erörterung des Krankheitsverlaufes mit den Lehrern, den Kollegen, bei der Lektüre der speziellen Literatur erworben.
Der Dreierrhythmus des Herzens, zum Beispiel, in der Kombination mit dem systolischen Geräusch, den Wassergeschwülsten, der Hepatomegalie und die Milz kann sich und bei der Herzmangelhaftigkeit, und bei zusammenpressend perikardite treffen; aber splenomegalija beim ersten dieser Syndrome erscheint nur in den späten Stadien der Krankheit, während bei zweiten sie schon in den frühen Stadien aufdecken.
Die Beziehung des enthüllten Merkmales zu diesem oder jenem Syndrom, außer der Zeit seines Erscheinens regelnd, muss man auch seine Ausgeprägtheit und die Umkehrbarkeit unter Einfluß der durchgeführten therapeutischen Veranstaltungen berücksichtigen. Der Venendruck ist bei der Herzmangelhaftigkeit gewöhnlich niedriger, als bei konstriktiwnom perikardite. In einigen Fällen kann es der Herzmangelhaftigkeit von solche hoch sein, wie auch bei konstriktiwnom perikardite, aber bei der Herzmangelhaftigkeit kann es unter Einfluß der Therapie merklich oder sogar herabgesetzt werden, normal zu werden, und bei konstriktiwnom perikardite bleibt es hoch unabhängig von der Ausgeprägtheit anderer Merkmale des Syndroms übrig.
Die Ärzte der vorigen Generationen hielten auch nützlich für geboten, alle beim Kranken aufgedeckten Symptome und die Merkmale, ausgehend von der Annahme über eine Krankheit zu erklären. Zur Zeit darf man nicht dieser Regel schon ohne Einwendung folgen. In Zusammenhang mit der Veränderung des Alters des Hauptkontingentes der Patientinnen in den Abteilungen für innere Medizin, sowie in Zusammenhang mit dem Einbruch der ergebnisreicheren Methoden der Therapie vieler Krankheiten, die unheilbar früher galten, heute bei einem und derselbe Kranken manchmal gelingt es, nicht eine, und zwei Krankheiten und sogar mehr aufzudecken. An es ist es besonders wichtig, sich für jene Fälle zu erinnern, wenn sich zur Überprüfung des Kranken gleichzeitig zwei klinische Syndrome, als ob nicht habend der Verbindung miteinander zeigt. Zum Beispiel, des Purpurs und die Proteinurie, die heftigen Schmerzen im Bauch, die Ataxie und die Abwesenheit der Sehnenreflexe.
Für die ähnlichen Fälle soll jedes der aufgedeckten Syndrome Gründung für die selbständige diagnostische Analyse werden. Wenn von der Patientin nur an einer Krankheit leidet, so wird die abgesonderte diagnostische Analyse und die Purpurn, und der Proteinurie zur einer und derselbe Diagnose, zum Beispiel, zu plural mijelome bringen. Wenn von der Patientin an zwei Krankheiten leidet, so kann die diagnostische Schmerzanalyse im Bauch und der Gründe der Infektion des Zentralnervensystemes von der Bestimmung zwei selbständiger Diagnosen, zum Beispiel, rücken- suchotki und der scharfen Wurmfortsatzentzündung zu Ende gehen.
In der alltäglichen Arbeit muss sich der Arzt mit den am meisten verbreiteten Krankheiten gewöhnlich treffen. Die Herzschmerzen erweisen sich als die Untersuchung der Brustkröte oder des Herzinfarktes, und die Leibschmerzen — der scharfen Wurmfortsatzentzündung meistens. Jedoch kann der Schmerz im Bauch beim Kranken vom Herzinfarkt, und den Schmerz auf dem Gebiet des Herzens — die Pankreatitis oder die Osteochondrose schejnogo der Abteilung der Wirbelsäule bedingt sein. Es ist wichtig, aufzuklären, von welcher Krankheit die beim Kranken aufgedeckten Symptome und die Merkmale herbeigerufen sind, und ist ganz unwesentlich, ob diese Krankheit häufig oder selten ist.
Die Überzeugung darin, dass die diagnostische Analyse unparteiisch erzeugt werden soll, man kann aus dem Buch bekommen, die Fähigkeit, es unparteiisch durchzuführen wird nur beim Bett des Kranken und in der ersten Zeit unter Leitung mehr älter und erfahrener die Kollegen produziert.
Die diagnostische Analyse geht von der Bestimmung der vorläufigen Diagnose zu Ende, die endgültig nur anerkannt sein kann, falls es angesichts dieser Diagnose gelingt, den Grund des Erscheinens aller Symptome und der Merkmale zu erklären, die beim Kranken bei der Überprüfung aufgedeckt sind. In dieser Etappe der Überlegung über der Diagnose die besondere Aufmerksamkeit muss man den negativen Merkmalen zuteilen: zum Beispiel, nicht zu vergessen, befriedigend den Grund der Abwesenheit des diastolischen Geräusches beim Kranken zu erklären, der mitralnogo der Stenose, oder den Grund der negativen Ergebnisse der Saat des Blutes beim Kranken diagnostiziert wird, der der bakteriellen Endokarditis diagnostiziert wird.
Die endgültige Diagnose wird nur nach der Erörterung und dem Beschluss nach den ganzen positiven sowohl negativen Symptomen als auch den Merkmalen, die beim Kranken im Laufe der Überprüfung enthüllt sind abgefasst.
Der Wunsch hat uns maximal, den gewährten Umfang des Buches zu Zwecken der Differentialdiagnose zu verwenden gezwungen, die Darlegung des Materials sehr zusammengepresst zu führen, ist in der kurzgefassten Weise häufig. Das illustrative Material in Form von den Entlassungen aus den Krankengeschichten, den Ergebnissen rentgenologitscheskogo, fopokardiografitscheskogo, szintigrafitscheskogo und anderer Speziese der Überprüfung war es auch entschieden, aus der Darlegung auszuschließen. Obwohl dieses Material eben sehr wertvoll ist, ist er notwendig zu Zwecken der Differentialdiagnose doch nicht. Dazu hätte auch die Einlagerung es zur Umwandlung der Führung nach der Differentialdiagnose ins gewöhnliche Buch nach der Interpretation der Ergebnisse der abgesonderten Methoden der Forschung gebracht.
Das Buch ist auf den qualifizierten Internisten berechnet, deshalb die Befunde über die Pathogenese der geordneten Syndrome sind in ihr auf Minimum zurückgeführt oder sind gesenkt. Sie sollen dem Leser bekannt sein.



 
«Das Anemitscheski Syndrom in der Praxis des Revierarztes   Die Abnormitäten der sexuellen Entwicklung, die in der Periode noworoschdennosti an den Tag gebracht wird»