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Die Ateminsuffizienz

Das Inhaltsverzeichnis
Die Ateminsuffizienz
Die Diagnose
Die Prinzipien der Behandlung der Ateminsuffizienz

Die Ateminsuffizienz — der pathologische Zustand des Organismus, bei dem die Aufrechterhaltung des normalen Gasbestandes des Blutes nicht gewährleistet wird, oder es wird auf Kosten von der Anstrengung der Kompensationsmechanismen der äusseren Atmung erreicht.

Das diagnostische Kriterium der geäusserten Ateminsuffizienz wird die Senkung parzialnogo die Sauerstoffdrücke <60 Torr und\oder die Erhöhung parzialnogo die Blutdrücke des kohlensaueren Gases im arteriellen Blut> 45 Torr angenommen

Die Epidemiologie

Die verallgemeinerten Befunde über die Epidemiologie der Ateminsuffizienz fehlen tatsächlich. Nach den annähernden Schätzungen, in ist die entwickelten Länder, die Zahl der Patienten mit der langdauernden Ateminsuffizienz industriell, der fordernden Durchführung kislorodoterapii oder DDWL (hauptsächlich ist die Patienten mit seltener CHOBL, mit lungen- fibrosami, den Erkrankungen des Brustkorbes, der Atemmuskel u.a.), bildet daneben 8—10 Menschen auf 10 000 Bevölkerungen.
Im Laufe vom Leben bis zu 3—5 % die Patienten mit dem Bronchialasthma verlegen selbst wenn eine schwere Verschärfung (die Schwere ist von der Ausgeprägtheit der scharfen Ateminsuffizienz bedingt), die beim Fehlen der adäquaten Hilfe vom tödlichen Ausgang zu Ende gehen kann.
Der Lappen der ausserklinischen Lungenentzündung, die die Anstaltseinweisung der Patientinnen in die Abteilungen der Intensiv-Behandlung infolge der Ateminsuffizienz fordern, schwingt sich von 3 bis zu 10 % von der Gesamtzahl der Lungenentzündung.
Die Morbidität RDSW (den scharfe respiratorische distress-Syndrom der Erwachsenen oder "das scharfe respiratorische distress-Syndrom bei den Erwachsenen") schwingt sich je nach der Region von 1,5 bis zu 13,5 Fällen auf 100 000 Menschen im Jahr. Unter allen Patienten der Abteilungen der Intensiv-Behandlung, bei denen IWL durchgeführt wird, 16—18 % antworten den Kriterien RDSW.

Die Einordnung

Es existieren etwas Einordnungen der Ateminsuffizienz.

1. Die pathogenetische Einordnung.
Unterscheiden zwei große Kategorien der Ateminsuffizienz:
• parenchimatosnaja (gipoksemitscheskaja, lungen- oder die Ateminsuffizienz I des Typs);
• ventilations- (giperkapnitscheskaja, "pump-" oder die Ateminsuffizienz II des Typs)
Die parenchimatosnaja Ateminsuffizienz wird mit der Hypoxämie charakterisiert, es ist korrigirujemoj kislorodoterapijej schwierig.

Die häufigsten Gründe parenchimatosnoj der Ateminsuffizienz:
• die Lungenentzündung;
• RDSW;
• kardiogennyj die Wassergeschwulst der Lungen.
Eine Haupterscheinungsform der Ventilationsateminsuffizienz ist die Hyperkapnie; die Hypoxämie ist auch anwesend, aber sie gibt gewöhnlich gut die Therapien vom Sauerstoff nach.
Die Ventilationsateminsuffizienz kann sich infolge entwickeln:
• die Ermüdungen/Schwächen   der Atemmuskel;
• des mechanischen Defektes des Knochen-Muskelskelettes des Brustkorbes;
• der Verstöße der Funktion des Atemzentrums.
Die häufigsten Gründe der Ventilationsateminsuffizienz:
• CHOBL;
• die Infektion der Atemmuskel;
• die Verfettung;
• die Kyphoskoliose.

2. Nach der Geschwindigkeit der Entwicklung scheiden ab:
• die scharfe Ateminsuffizienz;
• die langdauernde Ateminsuffizienz.

Für die scharfe Ateminsuffizienz sind die folgenden Besonderheiten charakteristisch:
• entwickelt sich im Laufe von einigen Tagen, der Stunden oder sogar der Minuten;
• tatsächlich immer wird von den Verstößen der Hämodynamik begleitet;
• kann die unmittelbare Drohung für das Leben des Patienten (vorstellen fordert die Durchführung der Intensiv-Behandlung).
Die scharfe Ateminsuffizienz kann sich und bei den Patienten mit der schon existierenden langdauernden Ateminsuffizienz (die Verschärfung der langdauernden Ateminsuffizienz, die Dekompensation der langdauernden Ateminsuffizienz) entwickeln.
Die langdauernde Ateminsuffizienz:
• entwickelt sich im Laufe von einigen Monaten — der Jahre;
• kann der Anfang unmerklich, allmählich sein, es ist die Entwicklung bei der unvollständigen Wiederherstellung nach der scharfen Ateminsuffizienz möglich. 3. Die Einordnung der Ateminsuffizienz nach dem Schweregrad:

Die Stufe

РаО2, Torr

SаO2, %

Die Norm

> 80

> 95

I

60—79

90—94

II

40—59

75—89

III

<40

<75

Die Ätiologie und die Pathogenese der Erkrankung

Die Ateminsuffizienz kann sich bei der Infektion einer beliebigen Abteilung oder des Gliedes des Systems der äusseren Atmung entwickeln:
• das Zentralnervensystem und das Atemzentrum:
— Die Überdosierung     der narkotischen Mittel;
— Die Hypothyreose,
— Zentral apnoe;
— Der Verstoß des Gehirnblutkreislaufs;
• nejromyschetschnaja das System:
— Das Syndrom Gijena-Barre;
— Der Botulismus;
— miastenija;
— Die Krankheit Djuschena;
— Die Schwäche und die Ermüdung der Atemmuskel;
• der Brustkorb:
— Die Kyphoskoliose;
— Die Verfettung;
— Der Zustand nach der Thorakoplastik;
— Der Pneumothorax;
— plewralnyj die Ausschwitzung;
• die Atemwege:
— laringospasm;
— Die Wassergeschwulst des Kehlkopfes;
— Der Fremdkörper;
Das Bronchialasthma;
— CHOBL;
mukowiszidos;
— obliterirujuschtschi die Bronchiolitis;
• die Alveolen:
Die Lungenentzündung;
— RDSW;
— Die Atelektase;
— Die Wassergeschwulst der Lungen;
— alweolity;
— Lungen- fibrosy;
— sarkoidos.

Wesentlich patofisiologitscheskije die Mechanismen der Entwicklung der Hypoxämie:
• die Senkung parzialnogo die Sauerstoffdrücke in der Inspirationsluft;
• die allgemeine Lungenunterbelüftung;
• die Verstöße der Diffusion der Gase durch die alweolo-kapillare Membran;
• der Verstoß der wentiljazionno-Perfusionbeziehung;
• die Kurzschlussverbindung (die gerade Ableitung des Venenbluts ins arterielle System des Blutkreislaufs).
• die Senkung parzialnogo die Sauerstoffdrücke im gemischten Venenblut.

Die Senkung parzialnogo die Sauerstoffdrücke in der Inspirationsluft

Niedrig parzialnoje kann der Sauerstoffdruck in der Inspirationsluft bemerkt werden:
• in den großen Höhen infolge der Verkleinerung des Luftdruckes;
• bei der Inhalation der vergiftenden Gase;
• unweit des Feuers wegen der Absorption des Sauerstoffs beim Brennen.

Die allgemeine Lungenunterbelüftung

Bei der Lungenunterbelüftung wird die Vergrößerung parzialnogo die Blutdrücke СО2 in den Alveolen bemerkt. Zwischen dem Blutdruck O2 und CO2 in den Alveolen existiert der direkte Zusammenhang, die Erhöhung des Letzten führt zur Senkung des Blutdrucks O2 in den Alveolen und dem arteriellen Blut.
Die Verstöße der Diffusion der Gase durch die alweolo-KAPILLARE Membran
Beim Verstoß der Diffusion der Gase durch die alweolo-kapillare Membran während des Durchganges des Blutes durch die Lungenkapillaren wird das optimale Gleichgewicht im Inhalt der Gase im Blut und den Alveolen nicht erreicht. Dieses Phänomen hat das Benennen des Syndroms "des alweoljarno-KAPILLAREN Blocks" bekommen.
Der vorliegende Mechanismus der Entwicklung der Hypoxämie ist für interstizialnych der Erkrankungen der Lungen, solcher wie charakteristisch:
• alweolity;
• interstizialnyj fibros;
• sardoidos;
• die Asbeststaublunge;
• die Karzinose.

Die Verstöße der wentiljazionno-Perfusionbeziehung ist die Wentiljazionno-Perfusionunwucht der häufigste Mechanismus, der zur Entwicklung gipo-ksemii bringt. Der mittlere Wert VA/Q in der Norm bildet 0,8—1,0.
Bei verschiedenen Zuständen des Wertes VA/Q können von 0 (perfusirujemyje, aber die nicht gelüfteten Alveolen — die Kurzschlussverbindung) bis ins Unendliche (gelüftet, aber neperfusirujemyje die Alveolen — der tote Raum) abwechseln.

Die Ungleichmäßigkeit der wentiljazionno-Perfusionbeziehungen kann zunehmen:
• mit zunehmendem Alter;
• bei der Veränderung der Lage des Körpers und des Lungenvolumens;
• bei den Atemwegserkrankungen, der Alveolen oder des interstitiellen Gewebes der Lungen.
Bei verschiedenen Erkrankungen wird die Übereinstimmung der Prozesse der Lüftung und perfusii verletzt, in diesem Fall in den Lungen möglich das Erscheinen zwei pathologischer Zonen: mit dem Vorherrschen der Bereiche mit hoch oder niedrig VA/Q.
Den Hauptbeitrag an die Entwicklung der Hypoxämie tragen die Bereiche der Lungen mit niedrig VA/Q bei. In diesen Abteilungen zieht sich das Venenblut vollwertig oksigenazii nicht unter und, mit dem Blut, ottekajuschtschej von den gelüfteten Bereichen gemischt worden, schafft sogenannt "wenosnoje primeschiwanije" zum arteriellen Blut.
Die Bereiche der Lungen mit hoch VA/Q gehen in den Umfang des physiologischen toten Raumes ein. Die Hypoxämie dabei entwickelt sich in der Regel nicht, jedoch wachsen die energetischen Kosten für die Atmung wesentlich, da für die Versorgung des normalen Standes RaSsO2 die Vergrößerung der minutenlangen Lungenventilation gefordert wird.

Schuntirowanije des Blutes

Bei schuntirowanii arm vom Sauerstoff entgeht das Venenblut oder lungen- zirkuljatornoje das Flußbett — die anatomische Kurzschlussverbindung (bei den intrakardialen und intrapulmonalen vaskulösen Defekten) vollständig, oder geht durch die Behälter in den Bereichen der Lungen, wo der Gasaustausch — die alveolare Kurzschlussverbindung (zum Beispiel, nicht geschieht, durch die Behälter, die in den Zonen der vollen Atelektase) gelegen sind. In diesem Fall nähert sich die Beziehung VA/Q zu 0 (die wahrhafte oder absolute Kurzschlussverbindung). Die Größe der Lungenkurzschlussverbindung in der Norm übertritt 5 % des Herzauswurfs nicht und ist vom Vorhandensein des Bronchiallungenkreislaufes bedingt. Die Hypoxämie, deren Grund die intrapulmonale Kurzschlussverbindung ist, gibt kislorodoterapii sogar mit hoch FiO2 schlecht nach.
Die Senkung parzialnogo die Anstrengungen des Sauerstoffs im gemischten Venenblut
SvO2 Hängt vom Gleichgewicht zwischen der Zustellung und dem Konsum des Sauerstoffs ab. Ein beliebiger Faktor, der dieses Gleichgewicht verletzt, kann zur Senkung SvO2 bringen.
Der vorliegende Mechanismus spielt die wichtige Rolle in der Entwicklung der Ateminsuffizienz bei:
• den Schock verschiedener Ätiologie;
• die Blutpfropfembolien der Lungenader;
• der körperlichen Belastung bei den Patienten mit den langdauernden Lungenerkrankungen.

Die Mechanismen der Entwicklung der Hyperkapnie:

• die allgemeine Lungenunterbelüftung;
• die Vergrößerung des Umfanges des physiologischen toten Raumes;
• die Erhöhung der Produktion СО2.
Die allgemeine Lungenunterbelüftung
Ist eine Untersuchung des Verstoßes der komplizierten Wechselbeziehungen zwischen der zentralen Regulation der Atmung und der mechanischen Arbeit, die vom Brustkorb nach dem Anblasen der Lungen begangen wird, die von der Funktion der Atmungsmuskulatur und der Nachgiebigkeit (der Dehnbarkeit) des Brustkorbes abhängt.
Die Vergrößerung des Umfanges des physiologischen toten Raumes
Wichtig patofisiologitscheskim vom Verstoß bei den Erkrankungen der Lungen ist die Vergrößerung des physiologischen toten Raumes, die sich wie die Summe des anatomischen und alveolaren toten Raumes (der Regionen der Lungen mit hoch VA/Q klärt). Für die Aufrechterhaltung des normalen Standes RaSsO2 wird die bedeutende Steigerung minutenlang und alveolar wentiljaziiju in diesem Fall gefordert. Wenn sich der Apparat der Atmung nicht im Zustand, die Lüftung bis zum geforderten Stand zu erhöhen, die Hyperkapnie entwickelt.
Bei den gesunden Personen ist fast der ganze physiologische tote Raum vom anatomischen toten Raum vorgestellt.
Die Vergrößerung der Produktion O2
Die erhöhte Produktion OO2 ist für die folgenden Situationen charakteristisch:
• das Fieber (die Erhöhung der Körpertemperatur auf 1°С führt zur Erhöhung der Produktion СО2 am 9-14 %);
• die Konvulsionen, der Konvulsion, die Aufregung (vom Hauptmechanismus in diesen Situationen ist die Verstärkung der Muskelaktivität);
• eine übermäßige parenterale Ernährung (besonders mit dem hohen Inhalt der Kohlenhydrate). Der vorliegende Mechanismus ist ein führender Grund der Hyperkapnie tatsächlich niemals, und nur trägt den Beitrag bei der Existenz einen zwei obenangeführten Mechanismen bei.

Die klinischen Merkmale und die Symptome der Krankheit

Die klinischen Erscheinungsformen der Ateminsuffizienz hängen von der Ätiologie und als die Ateminsuffizienz, ihrer Schwere ab.

Die universellsten Symptome der Ateminsuffizienz sind:
• die Atemnot;
• die Symptome der Hypoxämie;
• die Merkmale die Hyperkapnien,
• die Merkmale der Ermüdung und der Schwäche der Atmungsmuskulatur.
Das charakteristischste Symptom der Ateminsuffizienz ist die Atemnot, die sich von den Patienten mit der Ateminsuffizienz wie "die Empfindung der Atmungsanstrengung" klärt und ist mit der Aktivität der Atemmuskel und des Atemzentrums sehr eng verbunden.
Des direkten Zusammenhanges zwischen der Ausgeprägtheit der Atemnot und der Stufe der Hypoxämie und gibt es keine Hyperkapnien tatsächlich, deshalb dieses Kriterium ist kein objektives Merkmal der Schwere der Ateminsuffizienz wird in den Einordnungen nicht verwendet.

Die klinischen Erscheinungsformen der Hypoxämie ist es otgranitschit von anderen Erscheinungsformen der Ateminsuffizienz (zum Beispiel, der Hyperkapnie) schwierig.
• ein Wichtiges klinisches Merkmal der Hypoxämie ist die Zyanose, die ihre Schwere unabhängig vom Grund widerspiegelt und erscheint gewöhnlich bei RaO2 <60 Torr und SjiO2 <90 % (beim normalen Stand Hb).
• die Charakteristischen hämodynamischen Effekte der Hypoxämie sind die Tachykardie und die gemässigte arterielle Hypotonie.
• Bei der Senkung RaO2 bis zu 55 Torr wird es die Verstöße des Gedächtnisses auf die laufenden Ereignisse bemerkt, und bei der Verkleinerung RaO2 bis zu 30 Torr geschieht der Verlust des Bewusstseins.
• die Merkmale der langdauernden Hypoxämie sind nochmalig polizitemija und die arterielle Lungenhypertension.

Die klinischen Effekte der Hyperkapnie können Ergebnis wie die Erhöhungen der Aktivität simpatitscheskoj des Nervensystemes, als auch des geraden Effektes des Überflusses СО2 auf der Textur sein.
Die Haupterscheinungsformen der Hyperkapnie:
• die hämodynamischen Effekte:
— Die Tachykardie;
— Die Erhöhung des Herzauswurfs,
— Die Systemvasodilatation;
• die Effekte seitens des Zentralnervensystemes:
— Der knallende Tremor;
— Die Schlaflosigkeit;
— Das häufige Erwachen in der Nacht und die Schläfrigkeit zur Tageszeit;
— Die Morgenkephalgien;
— Die Übelkeit.
Bei der schnellen Erhöhung RaSsO2 ist die Entwicklung giperkapnitscheskoj die Klumpen möglich, was mit der Erhöhung der Gehirnblutung, der Erhöhung des intrakranialen Blutdrucks und der Entwicklung der Wassergeschwulst des Gehirns verbunden ist.
Die Symptome der Ermüdung und der Schwäche der Atemmuskel
• die Veränderung der Atemfrequenz. TSCHD> der 25/Minen kann ein Merkmal des Anfanges der Ermüdung der Atemmuskel sein. TSCHD <12 / der Minen — kann das ernstere Vorzeichen, ein Vorbote der Unterbrechung der Atmung sein.
• die Heranziehung in die Atmung der Hilfsgruppen der Muskeln (der Muskel der oberen Luftwege in Form von florid rasduwani der Flügel der Nase, synchron mit der Atmung die Anstrengung der Muskeln des Halses und die floride Kürzung der Bauchmuskeln während der Ausatmung). Für die äussersten Fälle der Ermüdung und der Schwäche der Atemmuskel kann sich offenbar paradox дыхание* zeigen.

*В der Norm während des Atemzuges wird der Brustkorb ausgedehnt und steigt hinauf, und die Bauchdecke bewegt sich vorwärts wegen der Senkung der Kuppel der Diaphragma. Bei einer paradoxen Atmung die Richtung der Bewegungen das Entgegengesetzte.



 
«Die Hämosiderose der Lunge   Essentiell diffus interstizialnyj die Pneumosklerose»