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Die komatösen Zustände

Das Koma — die tiefe Unterdrückung des Zentralnervensystemes, die vom Verlust des Bewusstseins gezeigt wird, dem Verlust der Reaktion auf die exterozeptiven Reize und der Verwirrung der Regelung der lebenswichtigen Funktionen des Organismus.
Der komatöse Zustand stellt die selbständige Erkrankung nicht vor, und verhält sich zu den Komplikationen und nicht selten dient zur schweren Erscheinungsform des Terminalstadiums verschiedener Krankheiten.
Bei den Kindern infolge der anatomo-physiologischen Besonderheiten des Organismus der Komas entstehen öfter, als bei den Erwachsenen.

Die Ätiologie.

 Die komatösen Zustände im Kindesalter entstehen aus verschiedenen Gründen. Sie können die intrakranialen pathologischen Prozesse, die endogenen und exogenen Intoxikationen herbeirufen, die Hypoxie des Verstoßes des Stoffwechsels usw. Wobei wird die Altersbesonderheit der Wirkung dieser oder jener Krankheitsursache beobachtet. So bringen in der Periode noworoschdennosti zum Koma meistens das intrakraniale Stammtrauma, das Syndrom der Atmungsverwirrungen, die Sepsis, die Lungenentzündung, metabolitscheskije die Verstöße. Im frühen Kindesalter gehört die wichtigste Rolle den Infektionskrankheiten, den exogenen Vergiftungen, den Entzündungen des Gehirns und seiner Hüllen, der Atmungs- und kardiovaskulären Mangelhaftigkeit verschiedener Genese. Bei den Kindern des mehr älteren Alters die Gründe der Komas die infektiöse Toxikose, tscherepnomosgowaja das Trauma, sind die exogenen Vergiftungen, die endokrinen Erkrankungen, metabolitscheskije die Verstöße bei der Pathologie der Leber und der Nieren gewöhnlich.

Die Pathogenese.

Zugrunde der Pathogenese der Komas einer beliebigen Ätiologie liegt, wie schon, die Infektion ZNS bemerkt wurde, und von der Stufe dieser Infektion hängt meistens die Prognose des Komas ab. So tritt der Verlust des Bewusstseins infolge der Senkung der spontanen Aktivität der Rinde und der Reihe podkorkowych der Bildungen, sowie des Verstoßes korkowopodkorkowych der Wechselbeziehungen. Es wird oder der Unterdrückung der steigenden aktivierenden Einflüsse retikuljarnoj die Formationen auf die Gehirnrinde infolge der Infektion des Gehirnstammes (des besonders mittleren Gehirns), entweder den umfangreichen funktionalen oder strukturellen Verstößen in den Gehirnhalbkugeln, oder jenen und anderen in der Kombination bedingt. Der Zustand wird von den Verwirrungen gemoi likworodinamiki, der Wassergeschwulst und dem Anschwellen des Gehirns, der Erhöhung des intrakranialen Blutdrucks, gipoksitscheskimi und metabolitscheskimi von den Verstößen der nervösen Textur verstärkt. Unter der Wirkung dieser Faktoren wird die Versorgung des Gehirns von den Nährstoffen und dem Sauerstoff verletzt, es werden die Fermentsysteme der Nervenzellen beschädigt, was zum energetischen Fasten des Gehirns bringt. Die Sensibilität verschiedener Abteilungen des Gehirns zu den beschädigenden Wirkungen neodinakowa. Sind kompliziert filogenetitscheski die jungen Strukturen mehr verwundet, und die weniger komplizierten "altertümlichen" Bildungen sind zum Einfluss der schädlichen Faktoren verhältnismäßig standfest.

Die pathologische Anatomie.

 Das Koma ruft im Gehirn irgendwelcher spezifischen morphologischen Veränderungen nicht herbei. Bei ihr überwiegen die Merkmale der Haupterkrankung. Im Falle der primären Infektionen ZNS der Veränderung tragen entzündlich, opucholewyj, traumatischen oder anderen Charakter. Die Tiefe der strukturellen Verstöße im Gehirn kann von obmennodistrofitscheskich der Verschiebungen bis zu den geäusserten morphologischen Veränderungen abwechseln. Die Letzten werden von der Erweiterung der Kapillaren mit stasom des Blutes, nekrobiosom der Behälter, den Punktblutungen, der Dystrophie und dem scharfen Anschwellen nejrozitow und der Gliazellen gezeigt.

Die Einordnung.

 Je nach der Lokalisation des primären Herdes der Infektion unterscheiden zerebral, oder newrologitscheskije, die Klumpen, die infolge der primären Infektion des Zentralnervensystemes entstehen, und somatogen, bedingt von der Pathologie der medialen Organe oder der exogenen Intoxikation mit der Entwicklung nochmalig metabolitscheskoj die Enzephalopathien. Die Newrologitscheski Klumpen werden auf vaskulös, traumatisch, opucholewyje und des Komas bei der Epilepsie seinerseits unterteilt. Unter den somatogenen Komas scheiden die Klumpen mit der Hypohydratation (diabetisch, uremitscheskaja, nadpotschetschnikowaja, tireotoksitscheskaja, gipochloremitscheskaja) und ohne Hypohydratation (gipoglikemitscheskaja, petschenotschnaja, anemitscheskaja, hypo- und hyperthermisch elektroschock-, eksotoksitscheskije die Klumpen) ab.

Die Klinik.

Der Entwicklung des komatösen Zustandes geht ogluschennost, somnolentnost, das deliriöse Syndrom und sopor in der Regel voran.
Ogluschennost — die Anfangsphase der Unterdrückung des Bewusstseins, charakterisiert mit der Schlaffheit, der Adynamie, der Schläfrigkeit, den Elementen des Verstoßes der Orientierung, der Senkung der psychischen Aktivität.
Somnolentnost — die tiefere Stufe der Unterdrückung des Bewusstseins, gezeigt vom Zustand, der dem Traum ähnlich ist, dessen Kindes kann man mit Hilfe der äußerlichen Wirkungen herausführen. Dabei bleiben die zielgerichteten Bewegungen auch der Patientin erhalten ist odnosloschno fähig, auf die Fragen zu antworten.
Das deliriöse Syndrom — die Verwirrung des Bewusstseins, die von den Halluzinationen begleitet wird, der psychomotorischen Anregung und dem Wahn.
Sopor — die Unterdrückung des Bewusstseins mit der Erhaltung der Reaktionen in der Spezies koordinirowannych der Schutzbewegungen auf stark lautlich, licht- und die Schmerzreize beim Fehlen des verbalen Kontaktes.
Das Koma — die volle Exklusion des Bewusstseins.
Nach der Ausgeprägtheit der klinischen Erscheinungsformen N.K.Bogolepows unterscheidet 4 Schweregrade der komatösen Zustände.

  1. Die Stufe — das leichte Koma. Das Bewusstsein ist verloren, es fehlen die Reaktionen sogar auf stark licht- und die Schallreize. Auf die starken Schmerzreize ist die Reaktion in Form von den unwillkürlichen Bewegungen, der Mimik des Leidens aufgespart, es melden sich die Reflexe von der Schleimhäute, die Nahrung wird automatisch verschluckt, die Augensehlöcher sind eingeengt, aber gut reagieren auf das Licht. Der Muskeltonus ist verringert, suchoschilnonadkostnitschnyje sind die Reflexe belebt, haut- — sind verringert. Die Atmung und die Herztätigkeit sind nicht verletzt. Das Urinieren unwillkürlich, aber findet seine Hemmung statt.
  2. Die Stufe — das geäusserte Koma. Die Reaktionen auf die starken Reizerreger fehlen. Die Augensehlöcher sind eingeengt, ihre Reaktion auf das Licht erlischt. Kornealnyje und sind die Pharynxreflexe aufgespart. Werden die Muskeldystonie, gormetonija bemerkt, erscheinen pathologisch piramidnyje und die Abwehrreflexe. Es treten die Verwirrungen der Atmung in Form von den pathologischen Formen (stertorosnoje, Tschejn — des Stokes, Kussmaulja). Es wird die Herztätigkeit (der schwache Puls, die Senkung des arteriellen Blutdrucks, die Zyanose) verletzt.
  3. Die Stufe — das tiefe Koma. Erlöschen lebenswichtig reflektornyje die Akte. Es fehlen die Reaktionen auf die Schmerzreize verschiedener Modalität. Die Bulben sind in der Mittellage fixiert oder begehen die schwimmenden Bewegungen. Die Augensehlöcher sind ausgedehnt, reagieren auf das Licht nicht, kornealnyje fehlen die Reflexe. Es wird das Schlucken verletzt. Es tritt die Atonie der Muskeln. Die Suchoschilno-nadkostnitschnyje Reflexe melden sich nicht. Die Abwehrreflexe fehlen oder sind (ihre Zone verändert ist ausgedehnt — es melden sich vom Bauch, die Hälse, die Personen), und werden (möglich das Beugen von einer und rasgibanije anderen Beines) in einigen Fällen komplizierter. Die Atmung abgebrochen verwirklicht sich mit der Teilnahme der Hilfsmuskulatur eben, es wird die Hämodynamik heftig verletzt, es wird die Herztätigkeit unterdrückt, es treten der Kollaps, die Zyanose, die Hypothermie.
  4. Die Stufe — gewaltig, oder terminal-, des Klumpens. Es hört die spontane Atmung auf und progressirujuschtsche fällt der arterielle Blutdruck. Das Leben wird nur mit Hilfe der Beatmung und der medikamentösen Therapie, die die kardiovaskuläre Tätigkeit fördert unterstützt.

Es ist nötig zu bemerken, dass die Neurochirurgen nur 3 Schweregrade der Komas abscheiden: gemäßigt, tief und gewaltig.

Jedoch wie K.Oschilwi hält, es ist nicht die Bestimmung des Schweregrades der Komas, und die richtige Einschätzung und die deutliche Reflexion in der Krankengeschichte der Stufe des Verlustes des Bewusstseins wichtig. Zu diesem Ziel kann man verschiedene nach der Modalität die Reizerreger verwenden: der Anruf, das Schütteln, pokolatschiwanije nach den Füssen, pochlopywanije nach der Person, die Einstiche der Gliedmaßen, den Druck auf dem Gebiet nadglasnitschnoj die Einsenkungen, die Kompression motschki des Ohres oder des unteren Randes der Nasenscheidewand. Die angegebenen Wirkungen werden symmetrisch von beiden Seiten erzeugt und beim Fehlen der Reaktion auf einen von ihnen helfen, die Herdbeschädigungen des Gehirns an den Tag zu bringen.

Das klinische Kriterium

Der Charakter der Reaktion

Die Einschätzung in den Graden

A.Otkrywanije das Auge

Das Unwillkürliche

4

Auf den Anruf

3

Auf den Schmerz

2

Fehlt

1

Die großen Motorischen Reaktionen

Werden auf Befehl erfüllt

6

Die Abstoßung des Reizerregers

5

otdergiwanije die Gliedmaßen

4

Das anomale Beugen

3

Anomal rasgibanije

2

Fehlen

1

Für die objektive Einschätzung der Schwere des komatösen Zustandes benutzen bestimmte Skalen, wo jedes Symptom in den Graden bewertet wird, deren Summe die Stufe des Verlustes des Bewusstseins charakterisiert. Es ist für die praktische Anwendung die Skala Glasgows, die G angeboten ist am meisten bequem. Teasdale und W Jennet (1974).
Das klinische Kriterium                     der Charakter der Reaktion              in den Graden


Das Jh. die Sprechreaktion

Die richtige Rede

5

Die verwirrte Rede

4

Die stummen Aufschreie

2

Fehlt

1

G.Reakzija der Augensehlöcher auf das Licht

Die Normale

5

Die Verzögerte

4

Die Ungleichmässige

3

Die Anisokorie

2

Fehlt

1

D.Reakzii der Schädelnerven

Aller sind aufgespart: fehlen:

5

resnitschnyj der Reflex

4

rogowitschnyj der Reflex

3

okulozefalnyj der Reflex («der Puppenaugen»)

2

Der Reflex von der Tracheabifurkation

1

Fehlen

5

J.Sudorogi

fokalnyje

4

Die generalisierten Temporären

3

Die generalisierten Ununterbrochenen

2

Die volle Schwächung

1

SCH. Die spontane Atmung

Das Normale

5

Das Periodische

4

Die zentrale Hyperventilation aritmitscheskoje oder die Hypolüftung

3

 

2

apnoje

1

Die meisten Schwierigkeiten entstehen bei der Einschätzung der Stufe des Verlustes des Bewusstseins bei den Neugeborenen. Für solche Fälle die besondere Aufmerksamkeit wenden auf den Charakter der spontanen Bewegungsaktivität des Kindes, auf die Intensität sossanija und die Deglutitionen.

Die Diagnostik.

Bei der Überprüfung des Kranken, der sich im komatösen Zustand befindet, bis zur Durchführung ist nötig es newrologitscheskogo der Besichtigung die Stufe des Verstoßes der Atmung zu bewerten und falls notwendig, die adäquate Lungenlüftung des Kranken zu gewährleisten, man kann die Zeit andernfalls verpassen, und es ist vom drohend tödlichen Ausgang.
Richtig helfen, den Grund des komatösen Zustandes die genauen und vollen anamnestischen Nachrichten vorherzusagen. Bei der Gebühr der Anamnese muss man die Eltern oder den begleitenden Kranken der Personen über seine vorangehenden Erkrankungen, die Kontakte mit den infektiösen Patientinnen sorgfältig ausfragen, die Reihenfolge der Entwicklung der Symptome der Krankheit und ihre Verbindung mit diesem oder jenem pathogenen Faktor (die exogenen Wirkungen, dem Trauma usw. festzustellen).
Bei der Diagnostik der zerebralen Komas im Prozess newrologitscheskogo die Überprüfungen muss man an den Tag bringen: 1) die Merkmale der Erhöhung des intrakranialen Blutdrucks; 2) die Herdsymptome der Infektion des Gehirns; 3) meningealnyje die Symptome.
Die Merkmale der Herdinfektion des Gehirns beim Kranken, der sich im tiefen Koma befindet, nicht selten, sehr schwierig festzustellen. In der Lösung dieser Aufgabe eine bestimmte Rolle können die folgenden diagnostischen Merkmale spielen. Es ist nötig sich zu erinnern, dass im Zustand des tiefen Komas in der gelähmten Gliedmaße der Muskeltonus niedriger, die vom Arzt gehobene Hand des Kranken auf der Seite paresa schneller, als auf der entgegengesetzten Seite fällt, der Fuss auf paretitschnoj als die Gliedmaße ist mehr es rotirowana knaruschi, der Lippenwinkel auf der gelähmten Seite ist gesenkt, die Backe löffelt bei der Atmung passiv (das Symptom "des Segels") die Suppe aus. Auf die Herdinfektion des Gehirns bezeichnen auch den einseitigen Reflex Babinski oder Janischewski, odnostoronnost der Gegenreaktion auf die abärgernden Antriebe, die Wendung des Kopfes und der Augen zur Seite, fokalnyje die Krampfanfälle. Ein wichtiges und schreckliches Symptom des komatösen Zustandes ist auch die einseitige Erweiterung des Augensehloches mit dem Verlust seiner Reaktion auf das Licht. Es ist das frühe Merkmal der Versetzung mediobasalnych der Abteilungen des Schläfenlappens mit ihrer Einkeilung im Loch nameta des Kleinhirnes, was die neurochirurgische Extraintervention fordert.
Der wesentliche Wert in der Diagnostik der Erhöhung des intrakranialen Blutdrucks hat die Ophthalmoskopie, zerebrospinalnoj die Liquore, das Echo-eg. Wenn sich auf dem Augengrund die Merkmale der Stagnation nicht zeigen, wenn es keine Notwendigkeit in den Notmassnahmen gibt und ist die klinische Forschung beendet, kann der Kranke diagnostisch spinnomosgowuju die Punktion durchführen.
Der Präzisierung newrologitscheskogo der Diagnose auch tragen die Ergebnisse rentgenografii die Kranien, zur Elektroenzephalographie, echoenzefaloskopii, der Computertomographie des Gehirns bei.
In diesem Fall, wenn sich die Merkmale der Kompression des Gehirns und seine Herdinfektion, sowie die Symptome des Reizes der Gehirnhüllen nicht zeigen, es ist nötig zu versuchen, einen der zahlreichen somatogenen Gründe der Komas festzustellen. Zu den allgemeinen Merkmalen der somatogenen Komas, die mit der Hypohydratation verlaufen, verhalten sich die Anorexie, die Übelkeit, die Diarrhöe, die Hauttrockenheit und ihre Senkung turgora, die Hypotonie der Muskeln und der Bulben, die Tachykardie, die Vergrößerung des Inhalts der Erythrozyten, des Hämoglobins, des restlichen Stickstoffes und des allgemeinen Eiweißstoffes im Blut, die Steigerung des Hämatokriten.
In der Diagnosefeststellung des diabetischen Komas helfen der Hinweis in der Anamnese auf die Zuckerkrankheit, sowie den Azetongeruch aus dem Mund, das Vorhandensein der Hyperventilation, der Hyperglykämie und gljukosurii, des Azetons im Urin.
Zu den Merkmalen des urämischen Komas dienen der Geruch des Harnstoffes aus dem Mund, der Bluthochdruck, das hämorrhagische Syndrom, die Anämie, giperasotemija, die Hyposthenurie und andere Veränderungen im Urin.
Die Kombination des scharfen vaskulösen Kollapses mit der erhöhten Pigmentation der Hautdecken und schleim-, der Hypokaliämie, giponatrijemijej, der Hypoglykämie gestattet das Recht, das Vorhandensein nadpotschetschnikowoj die Klumpen zu vermuten.
Das basedowische Koma im Kindesalter trifft sich selten und wird von der Tachyarrhythmie, der Hyperplasie der Thyreoidea und dem Exophthalmus begleitet.
Das hypochlorämische Koma kann sich nach dem mehrfachen Erbrechen, des Durchfalles, bei den Nahrungstoxikoinfektionen, die falsche Anwendung der diuretischen Mittel entwickeln. Für sie, außer den allgemeinen Merkmalen des Komas, die mit der Hypohydratation verlaufen, den charakteristisch niedrigen Inhalt der Chloride und des Natriums im Blut.
Das hypoglykämische Koma entwickelt sich bei den Kindern, die am Diabetes bei der Überdosierung des Insulins leiden, insulinome (insulinproduzirujuschtschej die Geschwülste der Bauchspeiseldrüse), die toxische Wirkung einiger Medikamente (salizilaty, die Antihistaminika, biguanidy). Bei ihr werden die Feuchtigkeit der Haut, profusnoje die Schweißabsonderung, toniko-klonitscheskije die Konvulsionen, meningealnyje die Symptome bei Vorhandensein von der Hypoglykämie bemerkt.
Im Falle der Verdächtigung auf das alkoholische Koma bei den entsprechenden anamnestischen Befunden ist nötig es den Stand des Alkohols im Blut zu bestimmen. Jedoch muss man sich erinnern, dass der Geruch des Alkohols aus dem Mund kein glaubwürdiges diagnostische Merkmal des alkoholischen Komas ist; ein Grund der Komas kann anderer pathologischer Prozess (tscherepnomosgowaja das Trauma, den scharfen Verstoß des Gehirnblutkreislaufs, die toxische Hypoglykämie) sein.
Das petschenotschnaja Koma wird vom Hautikterus, der Hepatomegalie und der Milz, dem hohen Stand des Bilirubins im Blut, der Veränderung funktional petschenotschnych der Proben begleitet.
Das Anemitscheski Koma entwickelt sich infolge der ungenügenden Blutversorgung des Gehirns auf dem Hintergrund der klinischen und labormässigen Merkmale der schweren Anämie. Diese Spezies der Komas rufen massiv krowopoteri verschiedener Herkunft, die aplastische Anämie, die Leukosen herbei. Jedoch muss man bei Vorhandensein von den Merkmalen der hämorrhagischen Diathese den intrakranialen Bluterguß ausschließen.
Die schlagartige Exazerbation des Zustandes und die Entwicklung der Komas beim früher gesunden Kind beim Fehlen der Hinweise auf die langdauernde Erkrankung der medialen Organe, lässt zu, die Vergiftung von den medikamentösen Mitteln (das Schlafmittel, die Tranquilizer zu vermuten). In diesem Fall kann sich das tiefe den Traum ähnliches Koma entwickeln. Für die Präzisierung ihres wahrhaften Grundes ist die toxikologische Forschung vorgeführt.
Die Klumpen, die infolge der Wirkung der physischen Faktoren entstehen (elektroschock-, hypo- und hyperthermisch) rufen die diagnostischen Schwierigkeiten in der Regel nicht herbei, da es die anamnestischen Befunde über diese Wirkungen gibt.
Die Überprüfung des Kranken, der sich im komatösen Zustand befindet, soll im Falle der Unklarheit seiner Genese, mindestens die folgenden diagnostischen Untersuchungen besonders aufnehmen: die allgemeine Analyse des Blutes und des Urins, die Bestimmung des Inhalts im Blut der Glukose, des Harnstoffes, des allgemeinen Eiweißstoffes und der Eiweißfraktionen, des Bilirubins und der Elektrolyte; im Urin — der Glukose, des Azetons, der Ketonkörper; oftalmoskopiju des Augengrundes; nach den Aussagen — spinnomosgowuju die Punktion, das Echo-eg, die toxikologische Überprüfung, die Computertomographie.

Die Behandlung.

Die Patientinnen, die sich im komatösen Zustand befinden, werden in die Abteilung der Wiederbelebung hospitalisiert, wo mit ihm die intensive Beobachtung, die Überprüfung und die kontrollierte Behandlung gewährleistet wird, dessen Grundprinzipien auf das Folgende zurückgeführt werden. Vordringlichste Aufgabe ist die Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen (die Atmung, des Blutkreislaufs). Bei der Intoxikation nach Möglichkeit nehmen das Gift aus dem Organismus schnell aus, geben die Gegengifte oder führen die Hämodialyse durch. Außerdem sind beim Klumpen die Kausaltherapie der Haupterkrankung, die Wiederherstellung des Hämokreislaufes, degidratirujuschtschaja die Therapie mit regidratazijej (beim Fehlen der Exsikkose), die Korrektion metabolitscheskich der Verstöße, die Beseitigung der Hypothermie, die Antibiotika, angioprotektory, die Antioxygene, falls notwendig — die Antikonvulsiva, sowie eine parenterale Ernährung, der Veranstaltung nach der Prophylaxe und der Behandlung der Komplikationen der Komas vorgeführt.

 
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