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Plural mijeloma

Plural mijeloma — das Malignom des Systems der B-Zellen, entstehend auf dem Stand pre-in-zell- der Stadien monoklonalnogo der Entwicklung und aufsparend die Fähigkeit zur Ausdifferenzierung bis zum Finalstadiumum — plasmozita. Die Bestimmung plural mijelomy wie plasmokletotschnoj die Geschwülste mit paraproteinemijej ist nicht ganz genau, da die Variante der Erkrankung, bei der die pathologischen Käfige die Immunglobuline, aber nicht sekretirujut sie ins Blut (sogenannt nessekretirujuschtschaja mijeloma synthetisieren abgeschieden ist).

Die Epidemiologie
Es gibt die Nachrichten über die bedeutenden Schwingungen der standardisierten Kennziffern der Morbidität plural mijelomoj in verschiedenen Ländern. In unserem Land laut Angaben der Stichprobenuntersuchungen plural mijelomy trifft sich in 5,3 % der Fälle aller Erkrankungen mit den Hämoblastosen. Die standardisierten Jahresdurchschnittskennziffern der Morbidität auf verschiedenen Territorien schwangen sich von 0,3 bis zu 1,1 (siehe die Hämoblastosen).

Plural mijeloma wird identisch oft bei den Männern und den Frauen beobachtet. Öfter werden die Menschen im Alter krank ist 50 Jahre älterer.

Die Ätiologie und die Pathogenese
Die Herkunft paraproteinemitscheskich der Hämoblastosen aus einem Käfig wird von der Gleichartigkeit der Paraproteine nach der Klasse, dem Typ der L-Ketten, hallo - und dem Idiotypen, der Übereinstimmung der Zahl sekretirujemych der Immunglobuline der Masse der Geschwulst bestätigt.

Die Ergebnisse immunomorfologitscheskich der Forschungen überzeugen davon, dass opucholewyj der Prozess bei plural mijelome und makroglobulinemii Waldenstrema auf der Höhe der W-W-Vorgängerinnen entsteht hängt vom Antigenantrieb nicht ab.

In der Terminaletappe des Ablaufes dieser Erkrankungen neben den allgemeinen Erscheinungsformen, charakteristisch für die Hämoblastosen, decken die Veränderungen der Produktion monoklonalnych Ig auf.

Die Einordnung
Einverstanden scheiden immunochimitscheskoj die Einordnungen 5 Hauptformen MM ab: G, A, D, JE und des Bens-Jones; zu den seltenen Formen verhalten sich nessekretirujuschtschaja und M-mijeloma. Die Frequenz der Verteilung der Immuntypen mijelomy entspricht der Konzentration verschiedener Klassen der normalen Immunglobuline im Blutserum etwa: G-mijeloma findet es in 50 % der Fälle, A-mijeloma — in 25 %, D-mijeloma — in 1 % aus, M-mijeloma und nessekretirujuschtschaja die Form treffen sich sehr selten.

Die leichten Ketten n und lambda im Molekül der Paraproteine werden ungefähr gleichmäßig verteilt, wie auch bei paraproteinemii des Bens-Jones, bei D-mijelome decken die lambda-Ketten gewöhnlich auf. Die plasmokletotschnyj Leukose scheiden wie die selbständige nosologische Form, die sich von plurale mijelomy das schnelle Fortschreiten des Prozesses unterscheidet, dem Vorhandensein der bedeutenden Anzahl plasmatitscheskich der Käfige im Blut, dem Blutplättchenmangel mit dem geäusserten hämorrhagischen Syndrom, umfangreich plasmatitscheskoj von der Infiltration in verschiedenen Organen ab.

Je nach der Größe opucholewoj unterscheiden die Massen drei Stadien plural mijelomy. Bei dem 1. Stadium sie niedrig (bis zu 0,6 Milligramme/m2), bei 2. — mittler (0,6—1,2 Milligramme/m2), bei 3. — hoch (mehr 1,2 Milligramme/m2); 1012 Käfige bilden 1 kg etwa. Es sind die glaubwürdigen Unterschiede zwischen der Überlebensfähigkeit der Patientinnen und der Ausgangsgröße opucholewoj die Massen bemerkt, die in der Dynamik der Krankheit auch zulässt, den Effekt der Therapie zu bewerten.

Die musterhafte Formulierung der Diagnose:
1. Plural mijeloma IgG, des 1. Stadiums mit etwas vergrösserten Milz und unbedeutenden Infiltration des Knochenmarkes plasmatitscheskimi von den Käfigen.
2. Plural mijeloma IgA, des 3. Stadiums mit der Infektion der Knochen (der Ränder, des Brustbeines, des Gewölbes des Kraniums, des Beckens, der Wirbelsäule, der unteren Gliedmaßen); geäußert plasmokletotschnoj von der Infiltration des Knochenmarkes, der Milzschwellung und der Leber; giperwjaskostnym vom Syndrom, den Hämorrhagien (nasal-, desnewymi, enteral), um dem Eisen-mangelnden von der Anämie; die scharfe renale Mangelhaftigkeit.

Die Klinik.
Dem entfalteten Krankenbild der Erkrankung geht die asymptomatische Periode verschiedener Dauer gewöhnlich voran.

Die Hauptsyndrome des entfalteten Krankenbildes plural mijelomy

Die Infektionen des Skelettes

Rentgenologitscheski stellen sich mijelomatosnyje die Geschwulst verschiedener Umfänge in den Rändern, dem Brustbein, die Wirbelsäule, der Klavikula, das Kranium, die Gliedmaßen, gezeigt von den Schmerzen heraus, die zunächst den flüchtigen Charakter tragen, dann sie werden intensiver und langwierig. Nicht selten entstehen die pathologischen Brüche mit der Brustkorbdeformierung, der Kompression der Körper pojasnitschnych und der Brustwirbel

Die Infektionen des Nervensystemes

Sie sind meistens mit opucholewym von der Infektion der Knochen des Gewölbes des Kraniums und der Wirbelsäule verbunden, als dessen Ergebnis sich paraplegii, das Syndrom sdawlenija koreschkow der Rückenmarknerve, die Hemiplegien oder die Hemiparese entwickeln können. In einer Reihe von den Fällen werden dienzefalno-gipofisarnyje und die psychischen Verwirrungen, giperkalzijemitscheskaja die Enzephalopathie beobachtet

Die renale Pathologie

Die mijelomnaja Nephropathie, die bei 60-90 % der Patientinnen entsteht, wird mit der Proteinurie, der renalen Mangelhaftigkeit, angioretinopatijej, den Wassergeschwülsten und der Hämaturie charakterisiert. Infolge der Destruktion der Knochen wird die Kalkspiegelerhöhung und giperkalziurikemija beobachtet. Bei 1/3 Patientinnen asotemija ist ein Grund des Todes

Das giperwjaskostnyj Syndrom

Ist vom hohen Inhalt im Serum der Proteine bedingt, trifft sich bei mijelome IgG und IgA. Mit der erhöhten Blutviskosität sind die Veränderungen des Augengrundes und die mögliche Entwicklung der schweren Verstöße des Zentralnervensystemes verbunden

Das hämorrhagische Syndrom

Die Verstöße trombozitarnych, der Plasma- und vaskulösen Faktoren der Hämostase. Die Paraproteine senken sich auf den Membranen der Blutplättchen. Sie obrasowywajut die Komplexe mit V, VII, den VIII. Gerinnungsfaktoren, protrombinom, dem Fibrinogen

Die Verstöße der Hämatopoese

Öfter entwickelt sich normochromnaja die Anämie. Bei den Blutungen trägt sie schelesodefizitnyj den Charakter, für die Fälle des Defizits des Extrising-Faktors und die Blattsäure im Knochenmark zeigen sich die Striche der megaloblastischen Blutbildung. Bei 86-90 findet sich % der Patientinnen bei den Forschungen kostnomosgowogo krowetworenija mijelomonokletotschnaja die Infiltration

Die Depression der Immunität

Die Senkung des Inhalts im Blutserum des Standes der normalen Immunglobuline (ist weniger 20 % oft), den Verstoß antiteloobrasowaiija, bedingen die Verkleinerung der Zahl der Granulozyten und ihre funktionale Fehlerhaftigkeit die Geneigtheit der Patientinnen zu den Infektionen

Bei dieser Erkrankung opucholewyje tragen die Infektionen den pluralen Charakter. Nur scheiden in 2 10 % der Fälle solitarnyje plasmokletotschnyje die Geschwülste ab, die wie der Kyste in den weichen Texturen, im Respirationstrakt, der Höhle des Mundes, die Nieren, die Eierstöcke, den Darmkanal aussehen. Jedoch entwickelt sich nach Verlauf einer bestimmten Zeit bei der Mehrheit der Patientinnen, sogar nach der radikalen Ausschneidung oder der Bestrahlung des Herdes, die diffuse Form der Krankheit.

Beim langdauernden Wirkungsablauf nehmen die Milz (in 15 31,2 % der Fälle) zu, die Leber erstaunt (in 17-46 ist % der Fälle), sind die Lymphenknoten, die Nieren, — die Thyreoidea, die Nebennieren, die Eierstöcke, leicht, das Perikardium und den Gastrointestinaltrakt seltener.

Bei der feingeweblichen Forschung der Leber neben mit spezifisch plasmokletotschnoj von der Infiltration decken auch die nicht spezifischen Veränderungen nach dem Typ "der Muskatleber", ihrer Verfettung auf. Die Milzschwellung ist plasmozitarnoj von der Infiltration im Verfolg der Sinus oder dem Wuchern plasmozitomnych der Knoten bedingt.

Zugrunde der renalen Mangelhaftigkeit liegt steigend nefroskleros, bedingt groß reabsorbzionnoj von der Belastung auf die proximalen Abteilungen kanalzew infolge der Filtration glomerulami der großen Mengen des Proteins des Bens-Jones.

Die Hyperurikämie, die vom erhöhten Zellzerfall bedingt ist, der sich auf dem Hintergrund der Chemotherapie oft steigert, bringt zur Ablagerung klistallow motschewoj die Aciden in distalnych die Abteilungen kanalzew, motschetotschnikach, der Harnröhre. Die vorläufige Vorbereitung von der Dehydratisierung vor der intravenösen Pyelographie, die Anwendung einiger kontrastreicher Präparate können die scharfe renale Mangelhaftigkeit herbeirufen.
In 2—5 % der Fälle findet es krioglobulinemija aus. Ihre klinische Erscheinungsform ist das Symptom der Kälteallergie, die Akrozyanose, "poschtschipywanija", die Taubheit der Gliedmaßen und das wahrhafte Phänomen Rejno. Manchmal werden die trophischen Veränderungen der Gliedmaßen, das Antoniusfeuer der Finger, die Hämorrhagie, die Thrombosen der grossen Blutgefäße beobachtet.

Bei 10-20 entwickelt sich % der Patientinnen plural mijelomoj die Paraamyloidose. Für seine Bestätigung ist die Forschung der Biopsieproben der Haut, der Schleimhäute, der Lymphenknoten, der Muskeln und anderer Texturen notwendig. In 10-12 kann er % der Fälle ein Grund des Todes sein.

Typisch mijelomnyje werden die Käfige mit der rundlichen oder ovalen Form, des Kernes rund charakterisiert, befinden sich exzentrisch und enthalten ein oder mehrer nukleol. Manchmal ist es die Käfige bolschego des Durchmessers und enthalten 2—3 Kerne, ihre Zytoplasma basofilna oder hell-blau mit verschiedenen Schattierungen. Im Knochenmark stellen sich auch die Histiozyten, limfozity und limfoidnyje den Käfig mit basofilijej die Zytoplasma heraus.

In der überwiegenden Mehrheit der Fälle plural mijelomy bestimmen die typische M-Komponente und (oder) das Protein des Bens-Jones. Es existieren die seltenen Formen der Krankheit, bei denen mijelomnyje die Käfige nicht sekretirujut monoklonalnyj das anomale Immunglobulin («nessekretirujuschtschije mijelomy"). Die strukturelle Gleichsetzung M-kompoijenta wird von den Methoden der Immunelektrophorese und der Immunodiffusion festgestellt.

Für paraproteinemitscheskich der Hämoblastosen ist die einfache Form krioglobulinemii charakteristisch, deren Symptomatologie dem Syndrom der erhöhten Blutviskosität entspricht. Die gemischte Form krioglobulinemii trifft sich bei limfoproliferatiwnych die W-Zellgeschwülste, autoimmunno aggressiv, infektiös und parasitarnych die Erkrankungen.

Die Diagnosesicherung
Die Immunforschungen mit dem Satz der Antiseren gegen die schweren und leichten Ketten der Immunglobuline lassen zu, plural mijelomu und makroglobulinemiju Waldenstrema (das Vorhandensein IgM), der Franklin-Krankheit, mju, bei, und (die Abwesenheit der leichten Ketten im Molekül des Immunglobulins zu differenzieren). Die Diagnose nessekretirujuschtschej mijelomy werifizirujut mit Hilfe der Reaktion Coons (die Methode immunofljuoreszenzii).

Das Entdecken nur monoklonowoj gammapatii ohne morphologischen Substrat der Krankheit dient zum Beweis des Vorhandenseins den Paraprotein-mitscheskogo der Hämoblastose nicht. Für die ähnlichen Fälle sind die nochmaligen Forschungen des Knochenmarkes, die feingeweblichen Forschungen anderer Herde der Infektion notwendig. Es ist nötig sich zu erinnern, dass monoklonowyje gammapatii den reaktiven Charakter bei vielen Erkrankungen tragen können, sich wie die gutartige konstituzionalno-Altersform bei den älteren Leuten treffen. Die Differential-Dianostitscheski Kriterien für die ähnlichen Fälle sind der nicht hohe Stand der Paraproteine im Blut, die Abwesenheit der Dynamik seiner Steigerung, den ausreichenden Inhalt der normalen Immunglobuline, die normalen Kennziffern des Hämogramms und mijelogrammy bei der dynamischen Forschung. Sich endgültig in der Gediegenheit monoklonowoj gammapatii überzeugen es kann nur bei der vieljährigen Beobachtung den Patientinnen.

Die Behandlung
Bei den Patientinnen plural mijelomoj somatitscheski und gematologitscheski kompensiert (enthalten sich die Stadien IA und AUF) der zytostatischen Behandlung unter Kontrolle der monatlichen Forschung des Hämogramms und des Standes des pathologischen Immunglobulins (Pig). Bei dem Bereich der Patienten im Laufe von einigen Jahren kann sich die Form mit schleichendem Verlauf der Krankheit zeigen. Beim Erscheinen der Merkmale des Fortschreitens des Prozesses (die Steigerung opucholewoj die Massen, das Vorhandensein des Schmerzsyndroms, laufen die Anämien, die Steigerung der Zahl Pig) zur zytostatischen Behandlung herbei. Die breite Anwendung haben alkilirujuschtschije die Präparate bekommen: sarkolisin, melfalan (lewowraschtschajuschtschi das Isomer sarkolisina), ziklofosfan (endoksan), die Ableitungen nitrosomotschewiny.

Sarkolisin verwenden peroral auf 10—20 Milligrammen nach dem Tag, die Kursdosis bildet 100—300 Milligramme. Es ernennen bei der Ausgangszahl der Leukozyten des 5*109/l und der Blutplättchen des 150*109/l. Bei der Senkung der Zahl der Leukozyten bis zu 1 — der 1,5*109/l, als die Blutplättchen ist es 50*109/lsarkolisin niedriger heben auf. In den polyklinischen Bedingungen ist es nicht empfehlenswert, die Aufnahme des Präparates bei der Zahl der Leukozyten weniger des 3*109/l und der Blutplättchen weniger des 100*109/l fortzusetzen. Zunächst bilden die Intervalle zwischen den Kursen der Therapie (gewöhnlich verwenden 3—4 Kurse) 1,5—2 Monate, dann bei der Stabilisierung des Heileffektes nehmen sie bis zu 3—4 und sogar 6 Monate Bei der schlechten Erträglichkeit der peroralen Aufnahme sarkolisina zu, für den Fall heftig geäußert ossalgi das Präparat leiten intravenös (10—20 Milligramme mit dem Intervall die 1-2 Tage, auf die Kur die 100-200 Milligramme) ein. Nach 1,5—2-месячного der Pause bei der normalen Zahl der Leukozyten und der Blutplättchen die Behandlung wiederholen, aber verwenden die kleinere Dosis sarkolisina (80—100 Milligramme auf die Kur). Bei solcher Taktik der Behandlung wird die Entwicklung tief irreversibel den Zytogesang gewöhnlich nicht beobachtet.

Ziklofosfan, sich unterscheidend umkehrbar zitopenitscheskim vom Effekt, verwenden sogar bei ausgangs- lejkozitopenii (1,5—2*109/л) und die Blutplättchenmangel (50 100*109/l) ist durch 1-3 Tages in der Einzeldosis von 100 bis zu 200 Milligramme intravenös. Beim Fortschreiten den Zytogesang vergrössern die Intervalle zwischen den Einführungen des Präparates. Die Kursdosis bildet 8—10 @E die Nochmaligen Kurse (2—3 Male) gewöhnlich werden durch 1,5—2 Monate In den Pausen zwischen den Kursen durchgeführt ernennen die unterstützende Behandlung zu den selben Einzeldosen des Präparates (einmal in der Woche). Für die Fälle hartnäckig koreschkowych der Schmerzen, die vom infiltratiwno-destruktiven Prozess in poswonkach bedingt sind, iitratekalnoje die Einführung ziklofosfana in der Einzeldosis sind die 400 Milligramme mit dem Intervall 7—14 Tage rechtfertigt.

Die positiven Ergebnisse werden bei der Behandlung sarkolisinom (melfalanom beobachtet) und ziklofosfanom bei 50 % der Patientinnen, bei der Kombination dieser Präparate mit kortikosteroidnymi von den Hormonen wächst die Effektivität merklich.

Bei der Entwicklung der Resistenz zur Monochemotherapie unter den Bedingungen des Krankenhauses verwenden die Polychemotherapie, unter anderem die Schemen ZSWP (ziklofosfan, sarkolisin, winkristin und prednisolon) und ZNP (ziklofosfan, natulan, prednisolon).

Die Polychemotherapie kann als die erste Methode beim III. Stadium plural mijelomy, verlaufend mit dem heftig geäusserten knochendestruktiven Syndrom verwendet sein. Beim Zytogesang, asotemii, die infektiös-entzündlichen Prozesse, sie zu ernennen ist es nicht empfehlenswert.

Die Kur nach dem Schema ZSWP (der Tabelle) dauert 19 Tage, die Intervalle zwischen den Kursen 5—12 ned. Je nach dem erreichten Effekt und den Merkmalen mijelodepressii kann die optimale Dauer der Interkurspause 4—6 ned bilden. Empfehlen, 6—10 Kuren durchzuführen. Wenn nach der Durchführung 2—3 Kurse des Effektes nicht beobachtet wird, verwenden andere Schemen der Therapie.

Voraussichtlich kann man die Behandlung bei der Zahl der Leukozyten im Blut nicht weniger als 4*109/l beginnen, und, - bei 2* 109/l einstellen. Bei Notwendigkeit der Fortsetzung der Behandlung, ungeachtet geäußert ist nötig es lejkozitopeniju, die Intervalle zwischen den Einführungen der Präparate zu verlängern, die Dosis sarkolisina bis zu 10 Milligramme auf die Einführung zu verringern und, die Dosis prednisolona bis zu 60 und sogar bis zu 100 Milligramme pro Tag zu vergrössern.

Die Kur nach dem Schema ZNP dauert 10 Tage (die Tabellen). Die Pausen zwischen den Kursen bilden 6—12 ned. Je nach der Effektivität der Behandlung führen von 3 bis zu 7 und mehr der Kurse durch. Das Schema ZNP ist weniger ergebnisreich. Bei beiden Schemen der Polychemotherapie lejkozitopenija entwickelt sich etwa in der identischen Stufe, jedoch werden dispepsitscheskije die Erscheinungen unter Anwendung vom Schema ZNP verhältnismäßig oft beobachtet

Die Schemen der Polychemotherapie plural mijelomy

Die Schemen der Polychemotherapie

Das Präparat

Die Dosis und die Weise der Einführung

Die Tage der Behandlung

ZSWP

Ziklofosfan

400 Milligramme intravenös

1, 3, 5, 8, 10, 12, 15. 17, 19

 

Sarkolisin

20 Milligramme intravenös

2, 4

 

Sarkolisin

10 Milligramme intravenös

11, 18

 

Winkristin

1,4 Milligramme/m intravenös

9, 16

 

prednisoloi

30 Milligramme/m peroral

Mit 1 nach 19

ZNP

Ziklofosfan

400 Milligramme intravenös

Mit 1 nach 10

 

Natulan

100 Milligramme/m peroral

Mit 1 nach 10

 

prednisolon

40 Milligramme/m peroral

Mit 1 nach 10

Die Einlagerung prednisolona in diese und anderen Schemen ist rechtfertigt nicht nur, weil er die Sensibilität der Patientinnen zur zytostatischen Behandlung, sondern auch in Zusammenhang damit erhöht, was prednisolon osteolis sperrt. Verhindert die Entwicklung der Kalkspiegelerhöhung.

In Anbetracht möglich ist nötig es mutagennyj der Effekt alkilirujuschtschich der Präparate (die Beschleunigung der Fälle des Entstehens scharf mijeloblastnych und mijelomonoblastnych der Leukosen bei ihrer langwierigen Anwendung), die erfolgreiche Behandlung von 2 Jahren, einschließlich die Periode der Induktion der Remission zu beschränken.
Die radiale Therapie plural mijelomy wird bei Vorhandensein von den grossen Herden der Knochendestruktion, die heftig geäusserten lokalen Schmerzen, die von den Brüchen nicht kupirujuschtschichsja von der Chemotherapie bedingt sind, sowie koreschkowom den Syndrom bei der Kompression der Körper poswonkow, die bedeutenden Umfänge mjagkotkannych der Geschwülste ernannt. Die summarischen Dosen auf den Herd der Infektion bilden 2500—4000 Gr, einmalig — 75—200 Gr (je nach der Lokalisation). Gemäßigt lejkozitopenija (2—4*109/л) und der Blutplättchenmangel (50 75*109/l) sind keine Gegenanzeige zur lokalen Bestrahlung, sogar in der Kombination mit der Chemotherapie.

Die radiale Herdtherapie (4000—5000 Gr) bei solitarnoj plasmozitome wird nach der Geschwulstabtragung einer beliebigen Lokalisation durchgeführt, und bei der Unmöglichkeit der operativen Intervention ist erste und dem Hauptmittel der Behandlung.

Den Patientinnen erzeugen rekonstruktiwnyje und ortopeditscheskije die Operationen für die Fälle der schweren Verstöße der Funktionen der Gliedmaßen mit nachfolgend chimio - und (oder) der radialen Therapie.

Bei der scharfen renalen Mangelhaftigkeit entstehen die Aussagen zur Hämodialyse, der Plasmapherese. Die nochmaligen Plasmapheresen (1000 1800 und mehr ml) verwirklichen sich auch bei krioglobulinemii.

Das verwendete zur Zeit System der Behandlung plural mijelomy ist mehr als bei 60 % der Patientinnen ergebnisreich, die die Arbeitsfähigkeit und die soziale Aktivität aufsparen. Bei der Nutzung sarkolisina sind die Remissionen langwieriger, als bei der Anwendung ziklofosfana (33 und 26 Monate entsprechend). Im entfalteten Stadium der Erkrankung die Monochemotherapie in der Kombination mit
gljukokortikoidnymi von den Hormonen und die Polychemotherapie sind in der gleichen Stufe ergebnisreich. Die Mediane der Überlebensfähigkeit bei den Patientinnen plural mijelomoj, resistentnych zur zytostatischen Behandlung, bildet 11 Monate, für die Fälle der irreversibelen renalen Mangelhaftigkeit — 8 Monate Unter adäquat letschennych die Patientinnen etwa bei 3,5 % die Patienten die Lebensdauer 10 und mehr der Jahre.

 
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