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Die Endokrinologie

Mukowiszidos

Das Inhaltsverzeichnis
Mukowiszidos
Die Diagnose
Die Behandlung der Kranken mukowiszidosom
Die Behandlung der Komplikationen mukowiszidosa
Die Effektivität der Behandlung und die Prognose

Mukowiszidos — die Erkrankung mit autossomno-rezessiwnym vom Vererbungstyp, bedingt von der Monogenmutation und charakterisiert mit der Infektion eksokrinnych der Drüsen in den lebenswichtigen Organen und den Systemen.

Die Epidemiologie

Die Erweitertheit mukowiszidosa wechselt je nach der Population ab. In der Mehrheit der Länder Europas und Nordamerikas mukowiszidosom werden von 1:2000 bis zu 1:4000 der Neugeborenen krank. Laut Angaben des Medizinisch-genetischen wissenschaftlichen Mittelpunktes RAMN, die Erweitertheit mukowiszidosa in Russland bildet 1:12 000 Neugeborene. Jährlich kommt in Moskau 10, in Russland — 300, in den USA — 2000, in Frankreich, Englands, Deutschlands — von 500 bis zu 800, und in der Welt — mehr 45 000 Kinder, krank mukowiszidosom auf.
In Russland bis jetzt wird die Mehrheit der Fälle der Erkrankung nicht diagnostiziert oder die Diagnose wird zu den späten Fristen der Erkrankung gestellt.

Die Einordnung mukowiszidosa

I. Die Formen mukowiszidosa
• Gemischt (lungen-enteral) mit der Infektion des Gastrointestinaltraktes und broncholegotschnoj die Systeme (75—80 %).
• Lungen- (15—20 %).
• Enteral (5 %).
II. Die Phase und die Aktivität des Prozesses
• die Remissionsphase: • die Aktivität:
— Die Kleine;
— Die Mittlere.
• die Phase der Verschärfung.

Die Ätiologie und die Pathogenese der Erkrankung

Mukowiszidos ist von der Mutation des Genes MWTP (mukowiszidosnogo des Transmembranreglers der Leitungsfähigkeit) bedingt, der in der Mitte der langen Schulter des 7. Chromosoms gelegen ist. Es ist mehr 1000 Mutationen, die für die Entwicklung der Symptome mukowiszidosa verantwortlich sind für heute enthüllt. Der Fortschritt in der Studie der Genetik mukowiszidosa ist nicht nur in der Perspektive der Gentherapie, sondern auch der Möglichkeit seiner primären Prophylaxe (die Warnung der Geburt des Kindes, krank mukowiszidosom) wichtig.
Infolge der Mutation des Genes wird das Geheimnis, das eksokrinnymi von den Drüsen produziert wird, zähflüssig, was die Mehrheit der Prozesse, die der Pathogenese der Erkrankung bilden bedingt.

Das broncholegotschnaja System

Die Drüsen der Schleim-, auslegenden Atemwege, produzieren die große Menge des zähflüssigen Geheimnisses, das sich im Lichtstreifen der Bronchien anhäuft und bringt zu voll obturazii der kleinen Bronchiolen. In diesen Bedingungen bei den Kindern mit mukowiszidosom schon im Laufe vom ersten Lebensjahr oder ist es später, ist auf dem Hintergrund der Virusinfektion, die die Effektivität der lokalen Mechanismen des mikrobiziden Schutzes verringert oft, in den unteren Atemwegen dringt die große Menge verschiedener pathogener und bedingten-pathogenen Mikroorganismen, meistens es durch:
• Staphylococcus aureus;
• Haemophilius influenzae;
• DIE PYOZYONEUSBAKTERIE.

Infolge der Verseuchung bewegungsunfähig und des zähen Schleimes entwickelt sich die eitrige Entzündung. Unter den Bedingungen des Verstoßes mukoziliarnogo der Klärfunktion wachst die Obstruktion an, dass zur Intensivierung des infektiösen Prozesses und der Bildung des lasterhaften Kreises "die Obstruktion — die Infektion-Entzündung führt".
In der Regel, in erster Linie werden der unteren Atemwege S infiziert. aureus (am öftesten zeigt sich im Auswurf bei den Patienten mit mukowiszidosom der ersten Jahre des Lebens), dann schließt sich P oft an. aeruginosa. Die Aufspürung P. aeruginosa, S. aureus u.a.> 6 mes zeugt von der langdauernden Kolonisation der unteren Atemwege von diesen Mikroorganismen. Das Fortschreiten des langdauernden infektiösen Prozesses, der P herbeigerufen ist. Aeruginosa, wird von der Steigerung der Symptomatologie, die von der Infektion der unteren Atemwege und von der progressiven Exazerbation der Funktion der Lungen bedingt ist gewöhnlich begleitet. Dabei P. aeruginosa kann in mukoidnyje (schleim-) der Form umgeformt werden, die unempfindlich gegen den Effekt der Faktoren der Immunabwehr und der mikrobiziden medikamentösen Mittel werden. Bei der langdauernden Kolonisation der unteren Atemwege P. aeruginosa voll eradikazija des Erregers ist tatsächlich unmöglich.
Die bakterielle Infektion, die H bedingt ist. influenzae, entwickelt sich auf dem Hintergrund ORWI oft und kann bei den Patienten mit mukowiszidosom zu den geäusserten Atmungsverwirrungen bringen.
In letzter Zeit ist die Rolle Burkholderia cepacia gewachsen. Der Ablauf der Infektion, die von diesem Mikroorganismus bei mukowiszidose herbeigerufen ist, ist verschieden. Etwa werden bei 1/3 Patientinnen die häufigen Verschärfungen des broncho-Lungenprozesses bemerkt, es entwickelt sich das sogenannte "cepaccia-Syndrom", das mit der blitzschnellen Lungenentzündung und septizemijej charakterisiert wird (die Prognose dabei gewöhnlich schlecht). Bei anderen Patientinnen beeinflusst sie den Ablauf der Erkrankung wesentlich nicht. Das Vorhandensein im Auswurf B. cepacia erhöht das Risiko der Entwicklung der Superinfektion, die P herbeigerufen ist. aeruginosa, S. aureus, H. influenzae.
Manchmal wird als zufälliger Fund andere pathogene Mikroflora — Klebsiella pneumonie, Esche-richia coli, Serrata marcescens, Stenotrophomonas maltophilia und Proteus spp ausgesät., jedoch ist die Rolle dieser Mikroorganismen in der Pathogenese mukowiszidosa endgültig nicht bestimmt.
Aspergillus fumigatus wird aus dem Auswurf der Patienten mit mukowiszidosom ziemlich oft ausgesät. Am meisten ist klinitscheski eine bedeutsame Form gribkowoj die Infektionen bei mukowiszidose allergisch broncholegotschnyj die Aspergillose, die Frequenz seiner Entwicklung bei den Patienten mit mukowiszidosom wechselt von 0,6 bis zu 11 % ab. Bei der unzeitigen Diagnostik und in absentia der adäquaten Behandlung entwickeln sich proximal bronchoektasy, es wird das schnelle Fortschreiten des broncho-Lungenprozesses mit der Steigerung der Ventilationsverwirrungen bemerkt.
Die moderne Konzeption der Infektion der Lungen bei mukowiszidose bezeichnet, dass eine bestimmte Rolle in der Beschädigung der Lungentextur immunnyje die Prozesse spielen. Die Immunverstöße wachsen bei der langdauernden Kolonisation der unteren Atemwege P wesentlich. aeruginosa. Im Laufe der Vermehrung der Mikrokolonie dieses Mikroorganismus produzieren wirulentnyje die Faktoren, die das Epithel der unteren Atemwege beschädigen, fördern die Leistung der Vermittler der Entzündung, erhöhen die Durchdringlichkeit der Kapillaren, rufen lejkozitarnuju die Infiltration herbei.

Die Bauchspeiseldrüse

Die Verdickung des Geheimnisses der Bauchspeiseldrüse bringt zur Obstruktion ihrer Durchflüsse noch bis zur Geburt des Kindes oft. Daraufhin erreichen pankreatitscheskije die Fermente, die fortsetzen, in den Azinus in der gewöhnlichen Zahl produziert zu werden, den Zwölffingerdarm nicht. Die Ansammlung der floriden Fermente bringt zur Autodigestion des Pankreasgewebes. Oft schon auf dem ersten Monat des Lebens stellt der Bauchspeicheldrüsenkörper das Ansammeln kist und der fibrösen Textur (von hier aus anderen Titel der Erkrankung — kistofibros) dar. Infolge der Zerstörung der Bauchspeiseldrüse werden die Prozesse des Verdauens und der Resorption verletzt (vor allem der Fette und der Eiweißstoffe), entwickelt sich das Defizit der fettlöslichen Vitamine (Und, D, JE und). Beim Fehlen der entsprechenden Behandlung bringt es zur Hemmung der Körperentwicklung des Kindes. Bei einigen Mutationen des Genes mukowiszidosa schreitet die Beschädigung der Bauchspeiseldrüse langsam fort, und ihre Funktion bleibt verhältnismäßig unversehrt im Laufe von vielen Jahren.

Der Gastrointestinaltrakt

Die Verstöße des Transportes des Natriums, des Chlors und des Wassers im Dünndarm bei den Neugeborenen kann zur Obliteration distalnych ihrer Abteilungen dick und zähflüssig mekonijem — mekonialnomu dem Ileus bringen. Dabei entwickelt sich in einer Reihe von den Fällen die Atresie des Dünndarmes. Die Wand des übermäßig ausgedehnten Darms kann noch bis zur Geburt des Kindes zerrissen werden, entwickelt sich mekonialnyj die Bauchfellentzündung daraufhin.
Bei den Kindern und den Erwachsenen kann die scharfe, subakute oder langdauernde Obstruktion distalnych der Abteilungen fein und der proximalen Abteilungen des Dickdarmes vom adhäsiven Geheimnis schleim- und kalowymi in den Massen, bringend zur Entwicklung des Ileus auch entstehen.
Anderer Grund tonkokischetschnoj der Unwegsamkeit bei den Kindern mit mukowiszidosom kann die Invagination des Dünndarmes sein.
Die Hemmung des Abtransportes des Inhalts aus dem Magen, die erhöhte Produktion salz- bringen die Aciden, den Verstoß peristaltiki des Magens zur Entwicklung bei den Patienten mit mukowiszidosom gastroeosofagealnogo refljuksa oft, zu dessen Entwicklung auch die Anwendung einiger medikamentöser Mittel, die den Tonus unterer pischtschewodnogo den Verschliesser verringern (teofillin, salbutamol), oder bestimmte Speziese der Physiotherapie beiträgt. Wegen rezidiwirujuschtschej oder ständig regurgitazii des enthaltenen Magens in die Speiseröhre entwickelt sich die Speiseröhrenentzündung verschiedenen Schweregrades, manchmal mit der Entwicklung der Speiseröhre Barretta. Bei dem hohen gastroösophagealen Reflux ist die Aspiration des Mageninhalts mit aspirazionnym von der Infektion der Lungen möglich.

Die Hautdecken

Das Geheimnis potowych der Drüsen bei den Patienten mit mukowiszidosom wird mit den erhöhten Konzentrationen des Natriums und des Chlors charakterisiert: der Inhalt des Salzes übertritt die normale Kennziffer etwa in 5 Male. Solche Abnormität der Funktion potowych der Drüsen zeigt sich schon zur Geburt und bleibt während des ganzen Lebens des Patienten erhalten. Unter den Bedingungen des heißen Klimas bringt der übermäßige Verlust des Salzes durch die Hautdecken zu elektrolitnym den Verwirrungen, metabolitscheskomu der Alkalose und der Geneigtheit zum Hitzeschlag.

Das fertile System

Die Azoospermie bei den Männern mit mukowiszidosom ist mit der angeborenen Abwesenheit, der Atrophie oder der Obstruktion saat- kanatika verbunden. Die angegebenen Abnormitäten treffen sich und beim Bereich der Männlichen aus der Zahl der Träger des Genes mukowiszidosa.
Die Senkung fertilnosti bei den Frauen ist von der Erhöhung der Zähigkeit des abgetrennten Gebärmutterhalskanales matki bedingt, was die Migration spermatosoidow erschwert.

Die klinischen Merkmale und die Symptome der Krankheit

Die klinischen Erscheinungsformen mukowiszidosa hängen von der Infektion verschiedener Organe und der Systeme ab und nehmen auf:
• die Merkmale der Infektion broncholegotschnoj die Systeme;
• die Merkmale der Infektion der Bauchspeiseldrüse;
• die Merkmale der Infektion des Gastrointestinaltraktes;
• die Merkmale der Infektion gepatobilliarnoj die Systeme;
• der Verstoß der Schweißabsonderung;
• der Verstoß der fertilen Funktion.

Jedes der angegebenen Symptome kann bei den Kindern des jüngeren oder älteren Alters (beobachtet werden es sind die fremden Fälle des Erscheinens des Symptoms "der Trommelstöcke" und der Erkrankung der Leber in die ersten Lebensjahre bekannt).
Bei der Mehrheit der Patienten zeigen sich die ersten Symptome mukowiszidosa schon auf dem ersten Lebensjahr, obwohl die Fälle später, bis zum Erwachsenenalter, der Entwicklung der Erkrankung bekannt sind. Die Symptomatologie mukowiszidosa hängt vom Typ der Mutation (oder der Mutationen) in bedeutendem Grade ab. Am meisten verbreitet ist die Mutation, bei der die klinischen Merkmale mukowiszidosa im frühen Alter erscheinen, es entwickelt sich die Mangelhaftigkeit der Bauchspeiseldrüse (90 % der Fälle).

Die klinischen Erscheinungsformen mukowiszidosa in neonatalnom die Periode:
• mekonialnyj der Ileus (bei 20 % der Neugeborenen mit mukowiszidosom), in einer Reihe von den Fällen die Bauchfellentzündung, die mit der Perforation der Darmwand verbunden ist. Bis zum 70-80 sind % der Kinder mit mekonialnym vom Ileus mukowiszidosom krank;
• die langdauernde Gelbsucht, die sich bei 50 % der Patienten mit mekonialnym vom Ileus zeigt.

Die klinischen Erscheinungsformen mukowiszidosa auf dem ersten Lebensjahr.

Für die Mehrheit der Kinder des Säuglingsalters, die mukowiszidosom leiden, charakteristisch die Kombination der folgenden Symptome:
• der Husten;
• der Verstoß des Stuhles;
• der Rückstand in der Körperentwicklung.
Dabei kann einer von ihnen des Moderators präsentieren.

Der Husten, zuerst schreitet trocken und selten, bis zu langdauernd, heftig im Folgenden fort, häufig und ist wenig es Produktiven; die Attacken des Hustens können das Erbrechen provozieren. In einigen Fällen erinnert er den Husten der Patientinnen vom Keuchhusten. Das Erscheinen des Hustens kann mit der Infektion der oberen Luftwege verbunden sein.
Für die Patienten mit mukowiszidosom ist der häufige, reichliche, fötide, ölige Stuhl charakteristisch, der die nicht verdauten Reste der Nahrung enthält. Die kalowyje Massen werden vom Topf, den Windeln mit Mühe ausgewaschen, es können die sichtbaren Beimischungen des Fettes sein.
In einigen Fällen kann ein einziges Symptom der Erkrankung der Rückstand in der Körperentwicklung sein.
5 % der Patienten von der ersten klinischen Erscheinungsform mukowiszidosa können einen Mastdarmvorfall, zu dem predraspolagajut die Attacken des Hustens bei den Kindern mit dem geänderten Stuhl, der Mangelhaftigkeit einer Ernährung, dem geschwächten Muskeltonus, der Darmgasblähung und den episodischen Konstipationen haben.
Bei der sorgfältigen Überprüfung findet sich die beschleunigte Atmung, die Vergrößerung perednesadnego des Umfanges des Brustkorbes und schwach geäußert, aber die standhafte Rückstülpung der unteren Interkostalmuskeln. Auskultatiwnyje können sich die pathologischen Merkmale oder anwesend sein in Form von trocken überhaupt nicht zeigen und feucht ist und krupnopusyrtschatych des Rhonch klein-. Auf dem Röntgenogramm der Organe der Brusthöhle bringen die Induration der Wände der Bronchien, sowie verschiedener Stufe die Induration oder die erhöhte Luftigkeit der Lungentextur an den Tag. Es können sich die Atelektasen in den Segmenten und den Lappen der Lungen entwickeln, wobei sich die Infektion des rechten oberen Lappens zu diagnostitscheski den bedeutsamen Merkmalen mukowiszidosa verhält.

Die Demonstration mukowiszidosa im Spielalter — die genug seltene Erscheinung.
In absentia der entsprechenden Behandlung wird der Mastdarmvorfall bei 25 % der Patienten mit mukowiszidosom in der Regel im Alter von 1—2 Jahren bemerkt. Bei den Kindern ist 5 Jahre dieses Symptom älterer trifft sich wesentlich seltener.

Nur wird für die sehr seltenen Fälle die Diagnose mukowiszidosa bis zur Errungenschaft von den Patienten des Schulalters nicht festgestellt, was mit "den weichen" Mutationen und der relativen "Unversehrtheit" der Funktion der Bauchspeiseldrüse verbunden sein kann.
Die Fälle der Demonstration mukowiszidosa in teenager- und das Erwachsenenalter ohne irgendwelche Symptome der Erkrankung in der Anamnese treffen sich äußerst selten und werden mit den weniger typischen klinischen Erscheinungsformen charakterisiert.
Die Symptome der Verschärfung broncholegotschnogo des Prozesses bei den Patienten mit mukowiszidosom:
• die Veränderung des Charakters des Hustens;
• das Erscheinen des nächtlichen Hustens;
• die Vergrößerung der Zahl des Auswurfes und die Veränderung ihres Charakters;
• die Steigerung der Atemnot;
• das Fieber;
• die Pulsbeschleunigung;
• die Exazerbation des Appetites;
• die Senkung der Masse des Körpers;
• die Senkung der Belastungstoleranz;
• die Zyanose;
• die Exazerbation fisikalnoj und rentgenologitscheskoj die Bilder in den Lungen;
• die Exazerbation der Kennziffern der Funktion der äusseren Atmung.

Die Komplikationen mukowiszidosa

Der Mangel des Antisterilitätsvitamins wird von der hämolytischen Anämie bei den Neugeborenen und newrologitscheskoj von der Symptomatologie bei den Kindern des älteren Alters gezeigt.
Die Obstruktion distalnych der Abteilungen des Dünndarmes trifft sich bei 2 % der Kinder ist 5 Jahre jüngerer, bei 27 % der Patienten ist 30 Jahre, 7—15 % als die Patienten aller Alter im Alter älterer.
Die Symptome:
• der Schmerz im Bauch;
• palpirujemaja der vergrösserte blinde Darm;
• die Teil- oder volle Darmobstruktion vom äußerst zähflüssigen Inhalt ileozekalnogo der Abteilung des Darmkanales.
Die schwere Obstruktion wird vom Schmerzsyndrom, der Darmgasblähung, dem Erbrechen, der Konstipation und dem Erscheinen der Flüssigkeitsspiegel auf dem Überblicksröntgenogramm der Bauchhöhle begleitet.
Solche Komplikationen, wie sich nasalnyj der Polyposen und die Cholelithiasis, bei den Patienten mit mukowiszidosom oft treffen und verlaufen asymptomatisch gewöhnlich.
Die klinischen Erscheinungsformen allergisch broncholegotschnogo der Aspergillose.
Je nach der Vergrößerung der mittleren Lebensdauer der Patienten mit mukowiszidosom werden solche späten Erscheinungsformen und die Komplikationen der Erkrankung, wie die Zuckerkrankheit und schwer petschenotschnaja die Pathologie immer öfter registriert, die früher wegen der kleinen Lebensdauer fremd für die gegebene Erkrankung galten.
Die Zuckerkrankheit zeigt sich bei 20 % der erwachsenen Patienten mit mukowiszidosom. Die Entwicklung der Zuckerkrankheit kann von der Therapie GKS oder wyssokokalorijnym von einer Ernährung provoziert sein. Die klinischen Erscheinungsformen sind für den Diabetes — der Durst, poliurija, polidipsija, die Senkung der Masse des Körpers typisch. Jedoch trifft sich ketoazidos bei der Zuckerkrankheit, die sich auf dem Hintergrund mukowiszidosa entwickelte, selten.
Fibros der Leber, sich entwickelnd in dieser oder jener Stufe fast bei allen Patienten mit mukowiszidosom, in 5-10 % der Beobachtungen schreitet bis zur schweren Erkrankung der Leber mit biliarnym von der Zirrhose und der Portalhypertension fort.



 
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